曲良爽

（南阳医学高等专科学校第一附属医院康复医学科 河南 南阳 473000）

脑卒中是指多种因素作用致使脑血管受损，从而形成的局灶性或整体性脑组织损害，具有较高的发病率、病死率及致残率。临床实践发现，目前脑卒中的病死率虽已得到一定程度的降低，但部分患者仍会存在偏瘫症状，导致出现不同程度的上肢运动功能障碍，影响日常生活功能且会增加家庭经济负担[1]。因此，需选择科学合理的治疗方式恢复脑卒中后上肢功能，从而改善预后，提高日常生活能力。传统临床针对脑卒中患者上肢功能恢复的治疗主要以外科手术、矫正器、药物等方式为主，虽可取得一定的效果，但仍有部分患者在治疗后上肢功能恢复不良[2]。重复经颅磁刺激属于临床物理疗法，具有无创、安全等优势，在改变患者大脑皮质兴奋性、促进皮质功能区域性重建方面具有一定优势[3～4]。强化核心肌力训练是目前临床恢复患者患肢力量的疗法之一，在临床运动、骨关节等康复训练中应用较为广泛[5]。本研究探讨重复经颅磁刺激联合强化核心肌力训练对脑卒中患者关节活动范围、上肢相关评分、日常生活功能等指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年6月至2021年6月收治的脑卒中患者84 例，按随机对照原则分为两组。对照组42 例，男30 例，女12 例；年龄41～73 岁，平均（58.72±5.64）岁；病程1～6 个月，平均（2.86±0.42）个月；疾病类型：脑梗死、脑出血分别为33 例、9 例；偏瘫部位：左侧、右侧分别为18 例、24 例。研究组42 例，男28 例，女14 例；年龄42～74 岁，平均（57.93±5.76）岁；病程1～5 个月，平均（2.77±0.43）个月；疾病类型：脑梗死、脑出血分别为31 例、11例；偏瘫部位：左侧、右侧分别为15 例、27 例。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理字2018000063 号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中脑卒中诊断标准，且合并上肢功能障碍；病程≤6 个月；为首次发病，且生命体征稳定；签署知情同意书。（2）排除标准：既往上肢关节外伤者；合并关节挛缩等影响关节感觉或运动功能疾病者；合并多脏器功能不全者；存在严重精神及认知功能障碍，无法配合治疗者；合并恶性肿瘤者；既往有重复经颅磁刺激治疗史者。

1.3 治疗方法 两组均接受常规康复治疗，包括稳定血压、血糖，营养神经等常规治疗。

1.3.1 对照组 在常规康复基础上采用重复经颅磁刺激治疗。取坐卧位，采用磁场刺激仪进行治疗。于健侧拇指肌腹处放置记录电极，再将参考电极放置于记录电极远端2 cm 处。另将线圈放置在健侧M1区，对静息状态下的运动阈值进行记录，并调整治疗频率为1 Hz，刺激强度为80%静息运动阈值，总脉冲数为1200 个/次。治疗时间为20 min，1 次/d，共治疗4 周。

1.3.2 研究组 常规及重复经颅磁刺激治疗均与对照组一致，联合强化核心肌力训练。（1）骨盆强化训练。取卧位，指导患者对骨盆进行左右旋转；取坐位，对骨盆四周进行倾斜训练；最后取站立位，并立双足进行骨盆左右移动与倾斜训练。（2）躯干强化控制训练。取坐立位，用手掌按住肋骨以下的上腹部，在吸气时稍加用力，在腹部鼓起时与手掌产生轻微对抗，手掌在引导膈肌发力的同时进行腹肌收缩。取仰卧位，交叉两手手指，患侧手指置于健侧上，在健侧上肢的帮助下被动活动。上肢借助巴氏球进行躯干部位伸展、屈曲、旋转控制训练。（3）核心肌群训练。采用悬吊训练系统进行完整训练。取仰卧位，将头部与四肢悬吊在一个平面上，叮嘱患者进行躯干左右侧屈活动。利用弹力带对上肢进行抗阻屈伸及外展训练活动。训练1 次/d，40 min/次，共治疗4 周。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。于治疗4 周结束后评估疗效。治愈，患侧关节屈伸抓握等恢复至病前状态，且与健侧相比无差异，肌张力恢复至正常水平；显效，肌张力恢复≥2 级（Ashworth 分级），但与健侧相比有增高；有效，肌张力减值为1 级；无效，肌张力与治疗前相比无任何变化，且上肢仍为痉挛状态。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）关节活动度范围。采用上肢康复机器人对治疗前、治疗4 周后的肩关节相关活动度进行测量，测量角区间数值越大则关节活动度变化越大。（3）上肢相关评分量表。Fugl-Meyer 运动量表：量表共17 个项目，以0～2 级评分法，总分34 分，分数越高说明肢体运动能力越好。手臂动作测量评分表（ARAT）：量表包含抓、握、捏与粗大运动4 部分，共19 项内容，以4 级评分制计分，总分为60 分，得分越高手臂活动能力越好。手功能试验（Carroll）：总分为99 分，得分越高则功能越好。（4）日常生活能力与神经功能缺损评分。日常生活能力采用改良的Barthel 指数（MBI）量表评估，量表共10 项，总分为100 分，得分与生活能力呈正比。神经功能缺损采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，量表含意识、面瘫、感觉、凝视、语言、构音障碍、忽视、上肢和下肢运动及肢体共济失调10 个项目。总分为42 分，得分越高则神经功能缺损越严重。以上相关量表评估时间为治疗前、治疗4 周后。（5）并发症发生情况。统计两组肩手综合征、共济失调、上肢痉挛等并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组关节活动度范围对比 两组治疗后肩关节前屈、肘关节屈曲、肩关节水平内收、肩关节水平外展范围较治疗前提高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后关节活动度范围对比（°，±s）

表2 两组治疗前后关节活动度范围对比（°，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

肩关节水平外展治疗前治疗后对照组研究组组别n肩关节前屈治疗前治疗后肘关节屈曲治疗前治疗后肩关节水平内收治疗前治疗后4242 t P 37.24±12.3836.75±12.530.1800.85771.63±18.50*81.75±19.24*2.4570.01616.73±7.1517.25±6.840.3410.73444.73±7.85*53.21±8.72*4.6840.00031.27±10.2433.10±11.340.7760.44055.65±11.28*62.36±12.53*2.5790.01215.41±5.2714.63±6.020.6320.52921.76±5.83*29.24±6.12*5.7350.000

2.3 两组上肢关节相关评分对比 两组治疗后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 评分较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 评分对比（分，±s）

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 评分对比（分，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

Carroll治疗前治疗后对照组研究组组别nFugl-Meyer治疗前治疗后ARAT治疗前治疗后4242 t P 22.54±4.2422.08±4.610.4760.63526.54±3.82*35.37±3.68*10.7890.0001.15±0.301.16±0.290.1550.8774.31±2.14*9.57±3.04*9.1690.00034.72±5.6835.20±5.140.4060.68654.08±12.36*71.37±15.92*5.5600.000

2.4 两组日常生活能力与神经功能缺损评分对比两组治疗后MBI 评分较治疗前提高，NIHSS 评分较治疗前降低，且研究组治疗后MBI 评分比对照组高，NIHSS 评分比对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后MBI、NIHSS 评分对比（分，±s）

表4 两组治疗前后MBI、NIHSS 评分对比（分，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

NIHSS治疗前治疗后对照组研究组组别nMBI治疗前治疗后4242 t P 48.75±8.0349.27±8.140.2950.76958.67±8.34*70.26±7.54*6.6810.00015.21±2.6515.34±2.270.2410.81010.42±1.85*7.43±1.21*8.7660.000

2.5 两组并发症发生情况对比 研究组并发症发生率为9.52%，较对照组的26.19%低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

脑卒中是一种高发的急性脑血管疾病，该病的病因较为复杂且多样，颅内外动脉狭窄与闭塞、炎症、脑动脉栓塞及血流动力血异常等因素均可诱发脑梗死。脑卒中的病情变化相对多样，根据梗死部位或出血部位的严重程度不一会呈现不同的临床表现，其中以肢体无力或麻木、意识障碍及肢体瘫痪等症状为主[7]。有研究[8]表明，脑卒中后偏瘫可导致大脑半球运动皮质被抑制，从而出现左右失衡，而上肢在脑皮质中反射区相对较大，在受损后恢复难度相对较大。因此，应及时选择一种或多种治疗与康复方式，以恢复上肢运动功能、改善日常生活功能。

脑卒中后上肢运动障碍患者以肌肉功能下降、肌张力出现异常为表现，肌肉萎缩会对患者的运动功能造成一定影响，因此提高患侧肌肉力量在加快上肢功能康复中具有重要意义[9]。重复经颅磁刺激仪是利用磁场脉冲对神经系统产生直接作用，可调节脑内代谢与电活动，从而兴奋脑皮质，达到改善脑瘤、促进神经功能恢复的效果[10]。强化核心肌力训练是针对性强化训练方式，通过稳定躯干、四肢、肩胛等部位肌群，改善控制能力，进而提高运动功能[11]。本研究结果显示，与对照组（78.57%）相比，研究组治疗总有效率（95.24%）较高，且研究组治疗后肩关节前屈、肘关节屈曲、肩关节水平内收、肩关节水平外展范围比对照组高，并发症少于对照组，表明联合治疗对脑卒中后上肢功能恢复效果较佳，可提高关节活动范围，且有利于减少并发症发生。分析原因可能是重复经颅磁刺激可重建患者大脑半球之间皮质兴奋性，从而改善肢体运动功能。León Ruiz M 等[12]对卒中后神经康复中经颅磁刺激的现有证据进行研究分析发现，经颅磁刺激可优化脑卒中患者的脑功能活动，并可改善运动障碍等多种卒中并发症。脑卒中后患者的躯干周围肌肉以迟缓、低兴奋性为主要表现，难以维持脊柱稳定及抗重力运动。强化核心肌力训练则加强躯干深层肌肉与韧带的力量，对本体感受器起到刺激作用，增强各个部位的稳定性，稳定平衡功能，从而提高关节活动范围。

国内外研究[13～14]表明，脑卒中后上肢功能障碍的主要因素为屈肌痉挛，也是增加患者运动功能恢复的难点。本研究结果还显示，研究组治疗后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 评分比对照组高，NIHSS评分比对照组低，提示重复经颅磁刺激联合强化核心肌力训练可提高关节活动的范围，改善上肢关节运动功能，恢复神经功能并提高生活能力。分析原因可能是重复经颅磁刺激具有以下特点：（1）重复经颅磁刺激可对未受累的脑半球区域兴奋程度起到抑制作用，从而维持大脑平衡，有利于受损区域皮质的恢复与修复；（2）能够对目标区域的血流起到改善作用，促进神经元的兴奋，并可调节脑神经物质的分泌，从而减少病灶的面积；（3）经颅磁刺激可提高脑代谢的水平，促进卒中缺血再灌注受损区域的功能恢复，最终达到改善神经功能的目的[15]。联合强化核心肌力训练可精准协调关节运动速度、范围，减少或避免代偿的发生，改善上肢运动功能，提高生活能力。综上所述，重复经颅磁刺激联合强化核心肌力训练可提高脑卒中后上肢功能，提高关节活动范围，改善上肢关节运动功能，恢复神经功能并提高生活能力。