卢丽华 李焕轮 廖通 潘朝庆

（广东省东莞市大朗医院心内科 东莞 523000）

糖尿病（DM）是由于组织对胰岛素敏感度降低或胰岛素分泌减少的一种慢性疾病，主要与长时间血糖水平高有关[1]。而DM 是引起心血管系统疾病发病的主要因素，其中最重要的并发症是糖尿病性心脏病[2]。该疾病是DM 患者在糖脂代谢紊乱基础上发生心脏自主神经、微血管及大血管病变，从而引发的心脏病[3]。DM 严重影响冠心病患者的发病率以及死亡率。临床上对血糖控制有一定的治疗方法，但DM 合并急性冠脉综合征（ACS）发病时间较早，目前临床上常用的治疗手段不能使患者的需求得到满足，而且目前为止，仍然不清楚血糖水平是否与冠脉病变程度及心血管不良事件（MACE）发生有关[4]。因此，本研究探讨血糖水平对DM 合并ACS 患者的冠脉病变程度及MACE 的预测价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月至2022年5月东莞市大朗医院收治的DM 合并ACS 患者65 例，根据冠脉病变支数分为轻度狭窄组（23 例）、中度狭窄组（22 例）与重度狭窄组（20 例）；同时根据是否发生MACE 分为MACE 组（20 例）与非MACE 组（45例）。轻度狭窄组男13 例，女10 例；年龄51～80 岁，平均（71.21±2.89）岁；病程2～8年，平均（5.56±1.21）年。中度狭窄组男12 例，女10 例；年龄50～79岁，平均（71.25±2.90）岁；病程2～9年，平均（5.66±1.31）年。重度狭窄组男11 例，女9 例；年龄52～80岁，平均（71.40±3.12）岁；病程3～8年，平均（5.54±1.22）年。MACE 组男12 例，女8 例；年龄50～80 岁，平均（71.39±3.08）岁；病程3～8年，平均（5.49±1.23）年。非MACE 组男25 例，女20 例；年龄51～79岁，平均（70.95±2.95）岁；病程2～9年，平均（5.53±1.19）年。各组性别、年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（S2021-020-07）。

1.2 纳入标准 （1）符合2 型DM 相关诊断标准[5]：空腹血糖在7.0 mmol/L 以上；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验2 h 血糖在11.1 mmol/L 以上；或随机血糖在11.1 mmol/L 以上，有高血糖危象或高血糖典型症状；或糖化血红蛋白在6.5%以上。（2）符合ACS 的心电图诊断标准[6]：超急性期的T 波发生改变；新出现的完全性左束支传导阻滞；最少相邻两个导联出现ST 段弓背型抬高，其他相邻肢体导联或胸导联伴或不伴R 波减低、病理性Q 波；（3）年龄50～80 岁。

1.3 排除标准 （1）近两个月内出现过严重感染者；（2）合并严重其他器官功能障碍者；（3）既往口服胺碘酮或肾上腺素等药物者。

1.4 研究方法 收集所有患者的临床资料：（1）入院时向患者及家属详细了解患者的一般资料；记录ACS 或DM 的危险因素，包括血糖、胆固醇、血压、尿酸、甘油三酯（TG）、脑卒中史等。（2）详细记录住院期间患者所有血标本结果、血糖、冠状动脉造影结果以及发生心力衰竭、心律失常、心绞痛、心脏骤停等不良事件，且每天进行动态血糖监测。（3）出院后对所有患者随访半年，观察发生MACE 的情况。

1.5 观察指标 （1）血糖水平：入院第2 天给所有患者佩戴雅培动态葡萄糖监测系统（国械注进20173215196），对每位患者进行持续的血糖检测。采集所有患者空腹静脉血4 ml，3000 r/min 转速离心10 min 后取上清液，采用全自动生化仪（型号：迈瑞2800）检测糖化血清蛋白（GSP），采用酶联免疫吸附法检测胰岛素样生长因子-1（IGF-1），采用比色法检测TG，计算TG- 血糖指数（TG-G）=（TG×空腹血糖）/2。（2）冠脉病变程度：采用Gensini 评分系统评价DM 合并ACS 患者每支病变血管的狭窄程度。目前常用的冠脉病变严重程度量化方法将病变血管分为左前降支、左主干、回旋支和右冠状动脉；评价每支病变血管的狭窄程度，分值越高表示狭窄程度越严重[7]。（3）MACE 发生情况：从入院开始到出院随访半年观察记录所有患者出现心律失常、心力衰竭、心绞痛及心脏骤停等发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据。计数资料用%表示，采用χ2检验；多组间比较采用单因素方差分析；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同冠脉狭窄程度血糖水平及Gensini 评分比较 重度狭窄组Gensini 评分及GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著高于中度狭窄组及轻度狭窄组（P＜0.05），中度狭窄组Gensini 评分及GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著高于轻度狭窄组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组不同冠脉狭窄程度血糖水平及Gensini 评分比较（±s）

表1 三组不同冠脉狭窄程度血糖水平及Gensini 评分比较（±s）

注：与轻度狭窄组比较，*P＜0.05；与中度狭窄组比较，#P＜0.05。

组别nGSP（mmol/L）IGF-1（μg/L）TG-GGensini 评分（分）轻度狭窄组中度狭窄组重度狭窄组232220 F P 2.45±0.212.78±0.35*3.12±0.42*#9.3450.009356.79±42.01671.12±81.71*895.23±120.21*#19.7840.0000.55±0.120.63±0.13*0.78±0.18*#13.8830.00016.40±3.2132.12±5.11*90.24±14.16*#45.2860.000

2.2 非MACE 组与MACE 组血糖水平比较 非MACE 组GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著低于MACE 组（P＜0.05）。见表2。

表2 非MACE 组与MACE 组血糖水平比较（±s）

表2 非MACE 组与MACE 组血糖水平比较（±s）

组别n GSP（mmol/L） IGF-1（μg/L）TG-G非MACE 组MACE 组4520 t P 2.55±0.233.26±0.328.9480.000525.09±78.56862.32±89.5614.5360.0000.54±0.120.88±0.178.0930.000

2.3 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄及MACE 的预测价值 建立受试者工作特征（ROC）曲线分析血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄及MACE 的预测价值，其中血清GSP、IGF-1、TG-G 水平联合诊断DM 合并ACS 患者发生冠脉重度狭窄的灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）分别为78.0%、86.7%、0.816，诊断DM 合并ACS 患者MACE 的灵敏度、特异度、AUC 分别为90.0%、71.1%、0.789，均高于单个指标的诊断效能（P＜0.05）。见表3、图1、表4、图2。

图1 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄的ROC 曲线

图2 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对MACE 的ROC 曲线

表3 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄的预测价值

表4 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对MACE 的预测价值

3 讨论

ACS 是一种因为不稳定斑块破裂、血栓形成造成急性心肌缺血的临床综合征，同时也是DM 最严重的大血管病变，是造成人类发病和死亡的主要原因之一[8]。DM 加快了动脉硬化及血栓形成的速度，根据相关研究统计分析DM 患者发生心脑血管疾病的风险是非DM 患者的2～4 倍[9]。GSP、IGF-1、TG-G 水平是反映血糖水平的重要指标，其中GSP是由血清中葡萄糖、血清蛋白和其他蛋白质进行缓慢非酶促糖化反应发生形成的产物，其结构主要与果糖胺的结构相似，同时又称为果糖胺[10]。IGF-1 与血管新生密切有关，主要表达在血管内皮细胞，与DM 和ACS 密切相关，其大概率是血糖水平波动导致的ACS 病变及MACE 发生的主要桥梁[11]。其丰富表达在不稳定斑块中，对DM 患者引起ACS 至关重要。TG-G 是根据血糖水平和TG 计算而来，TG-G指数标志着胰岛素抵抗，可以用来评价动脉硬化与胰岛素抵抗之间的关系，是评价DM 患者病情严重程度以及发生并发症的重要指标[12]。而Gensini 评分是用来全面评价DM 合并ACS 患者冠状动脉狭窄程度以及冠脉病变严重程度的量化及客观指标。

本研究结果显示，重度狭窄组Gensini 评分、GSP、IGF-1 及TG-G 水平均显著高于中度狭窄组及轻度狭窄组，且中度狭窄组Gensini 评分、GSP、IGF-1 及TG-G 水平均显著高于轻度狭窄组，说明重度狭窄组GSP、IGF-1、TG-G 表达水平及冠脉病变严重程度高于中度狭窄组及轻度狭窄组，且中度狭窄组GSP、IGF-1、TG-G 表达水平及冠脉病变严重程度高于轻度狭窄组。建立ROC 曲线显示血清GSP、IGF-1、TG-G 水平联合诊断DM 合并ACS 患者发生冠脉重度狭窄的灵敏度、特异度、AUC 分别为78.0%、86.7%、0.816，说明DM 合并ACS 患者冠脉病变程度越严重，其GSP、IGF-1、TG-G 表达水平越高，因此推断GSP、IGF-1、TG-G 在DM 合并ACS患者有着一定的预测价值。推测其原因是其中GSP主要与白蛋白发生反应，因为在机体内白蛋白的浓度较稳定，因此GSP 表达水平也较稳定，由于白蛋白半衰期大概在17～20 d，因此GSP 可以反映出DM 患者3 周以内的血糖水平[13]。GSP 表达水平升高会严重影响血管内皮，加快血管硬化速度。而IGF-1 调控着血小板进行富集凝聚，影响不稳定斑块，不稳定斑块破裂和形成激发血栓是引发ACS 的前提，IGF-1 水平升高进而增加发生ACS 的风险[14]。同时TG-G 指数升高导致胰岛素抵抗增加、血糖水平升高，加重冠脉狭窄程度[15]。

本研究中根据随访患者是否发生MACE 分析两组患者的血糖水平，结果显示，非MACE 组GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著低于MACE 组，说明非MACE 组血糖水平低于MACE 组，提示高血糖水平患者发生MACE 的概率高于低血糖水平患者，ROC曲线显示血清GSP、IGF-1、TG-G 水平联合诊断DM合并ACS 患者MACE 的灵敏度、特异度、AUC 分别为90.0%、71.1%、0.789，说明血糖水平对DM 合并ACS 患者发生MACE 有一定预测价值。推测其原因可能是血糖水平升高会加快DM 患者发慢性血管疾病的速度，增加冠心病监护病房（CCU）的死亡率[16]。应激性血糖升高在ACS 患者中很常见，而血糖忽高忽低剧烈波动也十分常见，剧烈的血糖波动会加重急性、慢性血管疾病的损害，通常表现为急性动脉壁损害[17]。GSP、IGF-1、TG-G 是反映血糖水平的重要指标，随着指标表达水平升高，其血糖水平升高，从而发生MACE。

综上所述，DM 合并ACS 患者的血糖水平与冠脉病变程度有一定的相关性，且对冠脉病变程度及MACE 有一定的预测价值。