李立岩 刘卫华

（江西省南昌县中医院 南昌 330200）

腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科常用的微创手术治疗方式，在临床胆囊息肉、胆囊结石、急性胆囊炎等疾病中应用广泛。腹腔镜手术因微创、术后恢复快等优势为广大医患所接受[1]。临床研究表明，腹腔镜胆囊切除术中的麻醉可导致患者脑血流动力学出现异常波动，加之部分老年患者合并诸多基础疾病，在进行手术时易引起心血管应激反应，不利于术后恢复[2～3]。因此，选择合适的麻醉方式对维持术中血流动力学稳定、减轻应激反应具有重要意义。瑞芬太尼属于有机化合物，是临床新型镇痛药物，因具有起效快、作用时间短及镇痛效价强等优势被广泛应用于临床胸外科、泌尿外科等手术麻醉中[3]。丙泊酚为全身静脉麻醉药物之一，具有起效迅速及短效的优势，在临床麻醉的诱导及维持中应用较广[4]。本研究选取医院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，探讨瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2019年4月至2022年4月收治的行腹腔镜胆囊切除术患者92 例，按简单随机化法分为两组。对照组46 例，男27 例，女19 例；年龄32～78 岁，平均（48.74±4.61）岁；体质量指数（BMI）17.2～28.3 kg/m2，平均（22.48±2.07）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级26 例，Ⅲ级20例；疾病类型：结石性胆囊炎14 例，胆囊息肉15 例，胆囊腺肌症9 例，其他8 例。研究组46 例，男25 例，女21 例；年龄33～80 岁，平均（47.27±4.57）岁；BMI 17.0～28.7 kg/m2，平均（22.61±2.26）kg/m2；ASA 分级：Ⅱ级23 例，Ⅲ级23 例；疾病类型：结石性胆囊炎12 例，胆囊息肉16 例，胆囊腺肌症8 例，其他10例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：行腹腔镜胆囊切除术治疗；ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级；年龄18～80岁；对本研究内容知情并签署知情同意书。（2）排除标准：伴其他脏器功能不全者；对本研究所用药物过敏者；合并恶性肿瘤者；中转开腹者；伴精神功能障碍或语言交流障碍者。

1.3 麻醉方法 两组均行腹腔镜胆囊切除术治疗，术前常规禁食禁饮。在入室后建立静脉通道并监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征。麻醉诱导，给予咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（国药准字H19990282）

1～2 mg/kg、舒芬太尼注射液（国药准字H20054172）0.2～0.4 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20090202）0.12～0.16 mg/kg；行气管插管后连接呼吸机辅助通气，潮气量为8～12 mg/kg，呼吸机频率设置为12～14 次/min。对照组靶控泵注舒芬太尼0.15～0.30 μg/（kg·h），丙泊酚4～8 mg/（kg·h）维持麻醉。研究组靶控泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h），注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030199）0.15～0.40 μg/（kg·h），维持麻醉深度至手术结束前5 min 停止输注。

1.4 观察指标 （1）术后恢复情况。记录两组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间。（2）应激反应指标。于麻醉诱导前（T0）、插管即刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）采集患者静脉血3 ml，3000 r/min 离心10 min 处理后，取上清液，采用增强化学发光法（ECL）测定皮质醇（CORT）水平，采用荧光法检测去甲肾上腺素（NE）水平。（3）致炎因子水平。于术前（T4）、麻醉维持前（T5）及手术结束后（T6）收集两组空腹静脉血5 ml，以3000 r/min 离心处理10 min，取上清液置于-20℃环境中保存待检。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）水平。（4）疼痛程度。于术后2 h、6 h、12 h 采用视觉模拟评分（VAS）评估两组疼痛程度，分值0～10 分，得分越高则疼痛程度越严重。（5）不良反应发生情况。统计两组恶心/呕吐、心动过速、腹胀等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。术后恢复情况、应激反应指标等计量资料以（±s）表示，行t检验；多时点比较采用重复测量方差分析；不良反应等计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况对比 研究组自主呼吸恢复、苏醒及拔管时间均较对照组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复情况对比（min，±s）

表1 两组术后恢复情况对比（min，±s）

组别n自主呼吸恢复时间苏醒时间拔管时间对照组研究组4646 t P 7.85±1.245.37±1.059.6530.0009.82±1.367.63±1.277.4440.00012.47±2.1810.15±2.044.9150.000

2.2 两组应激反应指标对比 两组不同时间点CORT、NE 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间T0 时CORT、NE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组T1～T3 时CORT、NE 水平均比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点应激反应指标对比（ng/ml，±s）

表2 两组不同时间点应激反应指标对比（ng/ml，±s）

组别n时点CORTNE对照组46研究组46 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3175.24±16.83215.87±18.37223.65±21.20220.82±21.73176.73±18.65192.43±17.68195.27±20.43190.65±15.28272.71±20.28300.46±18.54324.62±23.57308.96±19.41271.48±22.64280.53±21.45300.27±23.07292.19±18.65

2.3 两组致炎因子水平对比 研究组T5、T6 时TNF-α、CRP 水平均比对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点致炎因子水平对比（±s）

表3 两组不同时间点致炎因子水平对比（±s）

组别n时点TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）对照组46研究组46 T4 T5 T6 T4 T5 T69.85±2.4413.63±2.7117.85±3.679.73±2.6811.75±2.7614.38±3.8210.83±3.0815.07±4.1619.72±3.6010.27±3.4113.38±4.0416.72±4.85

2.4 两组疼痛程度对比 研究组术后2 h、6 h、12 h VAS 评分均较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后2 h、6 h、12 h VAS 评分对比（分，±s）

表4 两组术后2 h、6 h、12 h VAS 评分对比（分，±s）

组别n术后2 h术后6 h术后12 h对照组研究组4646 t P 5.05±0.624.36±0.824.2450.0004.20±1.053.62±1.102.4120.0183.50±1.082.48±0.974.4440.000

2.5 两组不良反应发生情况对比 研究组不良反应发生率（8.70%）比对照组（28.26%）低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

近年来随着腹腔镜手术的不断发展与应用，腹腔镜胆囊切除术在胆囊结石与胆囊炎等疾病的治疗中应用广泛。虽然与传统开腹相比腹腔镜手术可减轻手术带来的创伤，且术后恢复相对较快，但受到年龄、个体因素等影响，腹腔镜手术仍会使机体出现一定程度的应激反应[5]。在进行腹腔镜胆囊切除术时临床多采用气管插管麻醉，在麻醉期间需维持一定的麻醉深度从而保证手术顺利开展[6～7]。故选择合理的麻醉药物对降低术后疼痛程度、减轻应激反应具有重要意义。

腹腔镜手术在进行气管插管麻醉时会导致患者心率加快，血压升高，加之手术过程中需要建立二氧化碳气腹以及机械刺激等均可加重机体应激反应程度，且在手术结束清醒后气管内吸引分泌物、切口疼痛、气管导管等刺激可导致剧烈的应激反应，延长恢复时间[8～9]。丙泊酚是临床常用于全身麻醉诱导与维持的药物，具有起效迅速、作用时间短、诱导平稳等优势，与舒芬太尼或瑞芬太尼联用可提高术中的麻醉作用[10]。瑞芬太尼属于新型阿片类镇痛药物，进入机体组织与血液中可迅速水解，具有起效快且维持时间短的优势[11]。本研究结果显示，研究组自主呼吸恢复、苏醒及拔管时间均较短，术后2 h、6 h、12 h VAS 评分及不良反应发生率均较对照组低。结果提示瑞芬太尼复合丙泊酚可缩短腹腔镜胆囊切除术患者的恢复时间，减轻疼痛程度，且安全性较高。分析原因可能是丙泊酚能激活中枢γ-氨基丁酸受体，并对下丘脑的睡眠通路起到调节作用从而发挥麻醉效果，且药物在进入机体后可迅速被代谢与清除，故持续时间相对较短。联合瑞芬太尼可选择性作用于μ受体，可在机体中发挥多种生物学活性，对相关部位的神经系统起到阻断作用后可减轻或削弱疼痛信号的传递，从而减轻患者的疼痛程度[12]。

疼痛作为机体的一种应激反应，是由多因素共同作用导致，如切口疼痛、麻醉药物等，且会伴有致炎因子共同参与[13]。TNF-α 由巨噬细胞产生，在体内可刺激多因子的表达，其水平可反映机体的炎症状态；CRP 属于非特异性炎性标志物，在机体受到损伤时可急剧上升。CORT 为类固醇激素，主要参与机体的代谢与免疫；NE 可对机体的新陈代谢与心血管系统造成多种影响，在机体出现应激反应时NE可迅速合成释放导致血压升高，血管阻力增加[14]。本研究结果显示，研究组T1～T3 时CORT、NE 水平比对照组低，且T5、T6 时TNF-α、CRP 水平比对照组低。结果提示瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉可减轻应激反应，减少致炎因子分泌。分析原因可能是瑞芬太尼可对神经-内分泌系统起到抑制作用，减少皮质醇的分泌并增加一氧化氮释放，联合丙泊酚可减轻外周血管阻力，共同发挥减轻应激反应的作用。石军[15]研究中，120 例老年腹腔镜胆囊切除术患者采用舒芬太尼、瑞芬太尼分别复合丙泊酚麻醉，结果显示丙泊酚复合瑞芬太尼的麻醉效果较佳，可减少应激反应的影响，且不良反应较轻，有利于术后恢复，这与本研究结果一致。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉可缩短腹腔镜胆囊切除术患者的术后恢复时间，减轻疼痛程度及应激反应，减少致炎因子分泌，且安全性较高。