王宁

（江苏省泗洪医院神经内科 泗洪 223900）

急性脑梗死（ACI）是临床上十分常见的一种脑血管疾病，一般是因血栓形成等因素造成血管狭窄甚至闭塞，进而引起脑组织缺血性坏死所致，患者起病突然，常出现头痛、眩晕及耳鸣等症状，若不及时救治将直接威胁患者生命安全[1]。阿司匹林、氯吡格雷均属于近年来临床治疗ACI 的常用抗血栓药物，对血小板聚集有一定抑制作用，但仍有一些患者神经功能恢复效果欠佳，影响其日常生活能力[2～3]。目前，临床主张在ACI 发病初期尽早采取有效措施促进闭塞血管再通，从而促进缺血性脑组织血供状态复常，缩小或消除患者缺血半暗带，降低致残、致死风险[4]。阿替普酶属于一种纤溶酶原激活剂，可通过选择性地激活纤溶酶原，从而有效溶解局部纤维蛋白凝块，发挥溶栓作用，现已被强烈推荐作为ACI的治疗药物[5～6]。鉴于此，本研究探讨阿替普酶静脉溶栓治疗ACI 的临床价值及对患者神经损伤程度的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按信封法将2019年1月至2022年6月泗洪医院神经内科住院的108 例ACI 患者分为对照组与研究组，各54 例。对照组男30 例，女24 例；年龄55～79 岁，平均（65.77±7.10）岁；自发病到治疗时间40 min 至4 h，平均（2.25±0.65）h；合并症类型：高血压29 例，高脂血症21 例，冠心病11例，糖尿病6 例。研究组男31 例，女23 例；年龄53～80 岁，平均（65.84±6.59）岁；自发病到治疗时间50 min 至4 h，平均（2.32±0.76）h；合并症类型：高血压30 例，高脂血症19 例，冠心病10 例，糖尿病7例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.0.5）。本研究已获医院医学伦理委员会批准（伦理字20180012046 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《神经病学》[7]中的ACI 相关诊断标准；初次发病；自发病到治疗时间≤4.5 h；治疗依从性良好；对本研究知情并自愿签署知情书。（2）排除标准：伴有心、肝、肺等重要脏器严重功能障碍；伴有严重意识障碍；合并脑血管畸形或脑肿瘤；近3 个月内接受过重大手术；伴有胃肠道出血症状；对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法 两组均接受常规治疗：入院后即给予监控血压、吸氧、营养脑神经、改善微循环与控制颅内压等；同时，持续监测患者各项生命体征，嘱咐其规律作息、严格戒除烟酒等；待患者病情有所好转后开展康复训练。在此基础上，对照组增加阿司匹林及氯吡格雷治疗：阿司匹林肠溶片（注册证号H20160685）每天顿服3 片，连续服用1 周后降低剂量至每天1 片；硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20056410）每天顿服1 片。研究组增加注射用阿替普酶（注册证号S20160055）静脉溶栓治疗：用附带的稀释剂配制成浓度为1 mg/ml 的阿替普酶溶液，发病4.5 h 内按照0.9 mg/kg 剂量使用，单次最大剂量为90 mg。总剂量10%给予静脉注射，1 min 内注射完毕，剩余90%给予匀速静脉滴注，控制静脉滴注时间为1 h。两组均治疗14 d。

1.4 观察指标 （1）临床疗效：根据神经功能缺损评分（NIHSS）、临床症状及生活自理情况等进行评估，若NIHSS 评分下降幅度＞90%，临床症状完全消失，且生活可完全自理为治愈；若NIHSS 评分下降幅度为45%～90%，临床症状显著缓解，且生活可部分自理为显效；若NIHSS 评分下降幅度＜45%，或≥18%，临床症状有所缓解，且生活可部分自理但不及显效者为有效；若NIHSS 评分下降幅度＜18%，临床症状未见明显缓解甚至加重，生活完全无法自理为无效。总有效=治愈+显效+有效。（2）神经功能：采用NIHSS 量表评估患者治疗前及治疗1 d、7 d、14 d 后的神经功能，该量表共11 个项目（包括上肢运动、意识水平、下肢运动等），最低分为0分，最高分为42 分。神经功能恢复效果与分值呈负相关。（3）炎症反应指标：治疗前、治疗14 d 后分别采集两组静脉血获取血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平。（4）氧化应激反应指标：治疗前、治疗14 d 后采用ELISA检测丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（5）日常生活能力：采用Barthel 指数（BI）评估患者治疗前及治疗1 d、7 d、14 d 后的日常生活能力，量表共10 个项目（包括进食、穿衣、洗澡等），对各项目按患者的独立程度给予评分，完全依赖评0 分，部分依赖评5 分，完全独立评10 分，总分0～100 分。评分越高提示日常生活能力越强。

1.5 统计学分析 采用SPSS25.0 软件分析处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组神经功能比较 治疗1 d、7 d、14 d 后，两组NIHSS 评分均下降，且研究组更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NIHSS 评分比较（分，±s）

表2 两组NIHSS 评分比较（分，±s）

注：和本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别n治疗前治疗1 d 后 治疗7 d 后 治疗14 d 后对照组研究组5454 t P 15.03±2.8915.15±2.700.2230.82412.98±1.74*11.93±1.80*3.0820.0039.45±2.12*7.89±1.75*4.1700.0007.35±1.86*5.94±1.63*4.1900.000

2.3 两组炎症反应指标比较 治疗14 d 后，两组IL-1β、TNF-α 及hs-CRP 水平均下降，且研究组更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组IL-1β、TNF-α 及hs-CRP 水平比较（±s）

表3 两组IL-1β、TNF-α 及hs-CRP 水平比较（±s）

注：和本组治疗前比较，*P＜0.05。

hs-CRP（mg/L）治疗前治疗14 d 后对照组研究组组别nIL-1β（pg/ml）治疗前治疗14 d 后TNF-α（pg/ml）治疗前治疗14 d 后5454 t P 237.60±45.13240.83±37.900.4030.688173.25±31.66*139.27±27.80*5.9270.000366.20±34.12371.73±32.050.8680.387177.38±26.57*139.09±24.35*7.8070.00013.20±3.4413.77±2.900.9310.35410.12±2.56*8.76±1.90*3.1350.002

2.4 两组氧化应激反应指标比较 治疗14 d 后，两组MDA 水平均下降，SOD 水平均上升，且研究组MDA 水平更低，SOD 水平更高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MDA、SOD 水平比较（±s）

表4 两组MDA、SOD 水平比较（±s）

注：和本组治疗前比较，*P＜0.05。

SOD（U/ml）治疗前 治疗14 d 后对照组研究组组别nMDA（mmol/L）治疗前 治疗14 d 后5454 t P 9.45±2.029.61±1.930.4210.6757.40±1.67*6.12±1.54*4.1410.0004.25±1.124.38±1.050.6220.5355.89±1.57*6.80±1.66*2.9270.004

2.5 两组日常生活能力比较 治疗1 d、7 d、14 d后，两组BI 评分均上升，且研究组更高（P＜0.05）。见表5。

表5 两组BI 评分比较（分，±s）

表5 两组BI 评分比较（分，±s）

注：和本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别n治疗前 治疗1 d 后 治疗7 d 后 治疗14 d 后对照组研究组5454 t P 50.10±9.3349.03±8.920.6090.54456.05±8.73*60.45±9.87*2.4540.01665.33±8.12*71.20±7.72*3.8500.00070.22±7.89*75.38±9.10*3.1480.002

3 讨论

近年来，受人口老龄化及生活习惯改变等因素的影响，我国ACI 发病率不断上升，该病有发病急、进展快及致残率、致死率高等特点，对患者生命安全威胁极大[8]。临床发现，ACI 的发生主要与血小板聚集和斑块不稳定有关，发病后梗死灶通常会出现部分坏死现象，而其余则会呈一种可逆性缺血损伤状态，进而形成缺血半暗带，若及时采取有效措施以促进梗死部位血供恢复，便可有效挽救半暗带区域的神经元，促进患者预后改善[9～10]。既往临床上常用的抗栓疗法虽可有效下调局部血液黏度，从而改善脑部血液循环状态，缓解缺血、缺氧症状，但该疗法对患者神经损伤的缓解作用较为有限[11～12]。

超早期溶栓是治疗ACI 的常见且有效的疗法，通常认为在患者发病后4.5 h 内给予溶栓可促进梗死血管通畅，从而有效恢复脑部梗死灶的血供状态，属于挽救缺血半暗带神经元的黄金时间，而在错过该时间段进行溶栓治疗不仅会影响溶栓效果，同时还会引起再灌注损伤，导致患者出血风险升高[13]。阿替普酶是一种以糖蛋白为主要成分的血栓溶解药，常被应用于急性缺血性脑卒中、深静脉血栓等疾病的治疗。本研究将阿替普酶应用于ACI 患者的超早期静脉溶栓治疗中，结果显示，研究组治疗后BI 评分与总有效率均高于对照组，NIHSS 评分低于对照组，与胡正才等[14～15]研究结果近似。这提示该疗法治疗ACI 的效果显著，有助于改善患者神经功能，促进日常生活能力提升。分析原因：阿替普酶中存在一定量的血管内皮细胞和丝氨酸蛋白酶，可通过选择性地与血栓表层纤维蛋白进行结合，促使与纤维蛋白结合的纤溶酶原向纤溶酶转化，从而有效溶解血栓，促进血管再通，实现脑供血早期再灌注，进而减轻急性缺血造成的神经损伤，改善患者神经功能，促进临床疗效及日常生活能力提升。

临床研究发现，炎症反应、氧化应激反应均参与了ACI 的发生发展，且与患者病情严重程度有关[16]。本研究结果显示，治疗1 d、7 d、14 d 后，研究组血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP 水平低于对照组；治疗14 d后，研究组血清SOD 水平高于对照组，血清MDA低于对照组。这提示阿替普酶静脉溶栓治疗ACI 在减轻氧化应激反应、降低炎症反应上优势明显。究其原因在于：脑部出现缺血性损伤会造成脑细胞中离子呈紊乱状态，促使诸多炎症因子及氧自由基释放，而阿替普酶静脉溶栓可早期实现脑供血再灌注，有助于缓解脑细胞缺血、缺氧状态，改善局部微循环，有效抑制炎症因子释放；另外，脑部受缺血、缺氧刺激会诱发氧化应激反应，造成机体内氧自由基生成，导致MDA 水平上升、SOD 水平下降，而阿替普酶静脉溶栓可有效减轻患者脑部缺血、缺氧症状，从而缓解氧化应激反应，调节MDA、SOD 水平。

综上所述，ACI 患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗效果明显，可降低氧化应激反应，减轻炎症反应与神经功能受损程度，提高日常生活能力，优势明显，值得推广。