陈美均,贾立峰,李忠万△

(1.重庆市大足区人民医院耳鼻咽喉科 402360;2.重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 400014)

目前,声带前联合未受累的早期声门型喉癌多采用激光、放疗及开放性手术等方式治疗,疗效较好,激光手术因其微创性为首选治疗手段。然而声门型喉癌一旦累及声带前联合,无论是放疗、激光治疗,还是手术治疗,其疗效均明显下降,采用哪种术式还存在争议[1]。作者通过前期研究对开放术式进行改良,取得了满意的效果[2],本研究进一步探讨微创手术治疗累及前联合早期声门型喉癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析重庆市人民医院2018年4月至2021年4月行微创手术治疗的33例早期声门型喉癌患者的临床资料,其中男31例,女2例,年龄51～69岁,平均(57.6±6.9)岁,术前均行电子喉镜及增强薄层CT检查,如CT检查怀疑甲状软骨受累,需加做增强核磁。术前活检均确诊为喉鳞状细胞癌。所有患者的前联合均受累,其中单侧声带肿瘤累及前联合20例,双侧声带肿瘤累及前联合13例。术前对所有患者进行支撑喉镜暴露影响因素评估[3],分为容易暴露组(23例)和暴露较困难组(10例)。所有患者按国际抗癌联盟(UICC)制订的喉癌分类分期:T1N0M0 22例,其中T1aN0M0 14例,T1bN0M0 8例;T2N0M0 11例。该研究由重庆市人民医院伦理委员会审核通过且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 设备

采用德国Wolf支撑喉镜及配套的喉显微手术器械,德龙喉内镜及监视系统,德国Leica手术显微镜及配套监视器系统,科医人CO2激光系统,等离子手术系统及射频刀头。

1.3 方法

患者均采用诱导全身麻醉,气管内插管,经口导入支撑喉镜。容易暴露组:采用显微喉镜CO2激光手术,利用不同角度的喉内镜辅助观察肿瘤范围,再予以CO2激光精准切除。暴露较困难组:采用显微喉镜与喉内镜下CO2激光联合低温等离子手术,先对容易暴露声带后份进行处理,予以显微喉镜下CO2激光切除;然后再对不易暴露的声带前份及前联合进行处理,利用不同角度的喉内镜观察肿瘤,必要时可从喉外压迫喉结便于更好地暴露前联合,充分显露肿瘤的情况下(图1),采用专用等离子刀头距前联合病变及声带前份肿瘤边界外缘切除肿瘤,安全缘0.3 cm以上切除深度需要紧贴甲状软骨板(图2)。

图2 等离子切除前联合病变

在不影响肿瘤切除的彻底性前提下,建议尽量保留前联合下方声门区及声门下的结合部弧形弯曲。按照欧洲喉科学会内镜下声门型喉癌切除手术分型标准操作,予以保留足够安全距离,术中注意“无瘤”的原则,避免种植。术毕再用低温等离子处理激光碳化后创面。术后随访采用门诊复查、微信及电话随访的方式。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,术后随访2～5年。有3例出现肿瘤局部复发,其中2例行部分喉切除术,1例再次用激光及等离子治疗,随访至2023年4月未再复发。

所有患者术后无呼吸困难,发音质量比较粗或沙哑,随着时间的延长发音质量逐渐提高,术后半年发音质量明显提高。所有患者术后当天可进食,极少患者短暂误咽,经吞咽训练后恢复正常。术后5例患者在前联合处出现淡红色肉芽样物,活检示炎性肉芽,经抗炎及对症治疗约半月后消失。4例患者术后出现前联合粘连,其中1例影响发声,再次进行粘连松解后发音质量改善。23例术后声带重塑,恢复较好的发音。暴露较困难组中2例出现门齿松动或脱落,无喉腔出血、呼吸困难等并发症发生。

3 讨 论

喉癌的治疗原则是在不影响生存率的基础上尽可能保留喉的结构和功能。目前的治疗方法主要包括放疗、激光治疗、开放性手术等,经口微创治疗越来越受到重视,CO2激光及低温等离子手术是经口微创治疗最常用的手术方式[4-5]。对早期声门型喉癌病变未累及前联合时各种治疗方案的疗效均较好。累及前联合时疗效相对较差,这主要与前联合处暴露不佳、术后易复发有关。作者前期研究通过对开放术式进行改良,取得了满意的效果[2]。但随着技术设备的不断发展,肿瘤的微创化治疗是大势所趋。本研究通过喉内镜及显微喉镜下CO2激光及低温等离子治疗累及前联合的早期声门型喉癌,充分发挥不同设备的优势,取得了满意的效果。

CO2激光的光束呈直线,可精准切除,但在术中可能因暴露不佳造成视野遮蔽而增加术后复发风险。在治疗累及前联合声门型喉癌时存在支撑喉镜暴露困难,对深部、前联合切缘较难把握,其疗效明显下降[6-7]。本研究结果发现,33例患者中3例(9.09%)复发,低于其他研究采用单纯CO2激光的复发率[8]。根据患者暴露情况进行分组,对容易暴露的患者采用显微喉镜CO2激光手术,对不易暴露患者的处理,可以利用显微镜、喉内镜观察病变不同特点,结合CO2激光、低温等离子不同的切割特点,充分发挥现有技术、设备最大优势,形成高效协同,优势互补,精准切除。双镜下CO2激光结合低温等离子微创手术可用于累及前联合早期声门型喉癌的治疗,特别是对病变暴露困难者更有优势。患者术后损伤小、恢复快、喉功能保存好,可明显降低复发率。而且术后呼吸、吞咽及喉功能恢复良好,与HENDRIKSMA等[9]的随访结果一致。

因激光对靶组织附近的热损伤明显,处理后的创面局部碳化,术后肉芽形成的风险加大[10]。低温等离子消融时温度为40～70 ℃,可有效减少靶组织附近的热损伤,没有氧气燃烧及灼伤的危险。本研究对声带中后份激光碳化的创面再进行消融处理,发现利用低温等离子处理后的声带创面肉芽形成率为15.15%,低于双羽等[11]的研究结果。在术后1个月时黏膜修复率96.68%,明显高于LIANG等[12]的报道。本研究还发现在不影响肿瘤切除的彻底性前提下,尽量保留前联合下方声门区及声门下的结合部弧形弯曲,有利于术后声带重塑,减少声带前联合的粘连。

综上所述,双镜下CO2激光及等离子治疗累及前联合早期声门型喉癌时,能充分发挥各种设备在具体细节部位的优势,促进黏膜功能恢复,减少肉芽形成、粘连等并发症,降低复发率,具有重要的临床应用价值。