张燕琴,王小丽,许 佳,唐 锐

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种具有严重致残性的中枢神经系统疾病,近年来随着我国交通和工业经济的发展,脊髓损伤病人明显增加,调查显示,全球每年脊髓损伤的发病人数为25万～50万[1]。神经源性膀胱是其最为常见的并发症之一,约占65.96%[2]。神经源性膀胱是一种由于脊髓损伤平面在控制排尿反射的中枢和周围神经系统上,引起膀胱功能障碍的疾病,会出现尿失禁、尿潴留、尿路感染以及肾脏功能障碍等症状,不仅影响病人的生活质量,严重者会引起死亡[3-4]。目前国内外在脊髓损伤后神经源性膀胱的常规治疗和康复方面主要采用导尿术、手术及药物治疗、神经电刺激疗法等,常规的治疗方法在急性期具有一定的治疗效果,但是在膀胱功能的恢复方面效果并不理想且容易引起相关的并发症,如泌尿系统感染和尿路狭窄等,其康复与护理仍是当前医学界的难题。近年来,中医在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的总有效率方面取得了一定的成效。其中艾灸因疗效突出,无明显副作用,而被广泛应用于临床。艾灸是一种常见的中医外治法,以艾绒作为主要材料,通过对相应穴位的刺激可达到固本培元的目的,在补元阳的同时也能通经脉[5]。子午流注法是以中医经络学说和脏腑学说为基础,按照气血在相应时辰灌注对应经穴的原则,将自然的生物节律与临床治疗相结合,进而提高治疗的效果[6]。本研究采用子午流注择时理论下脐灸配合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱病人,取得一定的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年12月—2023年3月本院康复医学科确诊为脊髓损伤后神经源性膀胱的病人80例为研究对象,其中男59例,女21例;年龄18～80(38.6±11.2)岁;采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组各40例。两组病人的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入研究的脊髓损伤后神经源性膀胱病人均符合《脊髓损伤神经学分类国际标准》[7]中的诊断标准,检查结果显示不完全性脊髓损伤。排除伴有意识和认知障碍者或处于脊髓损伤后休克期病人;有严重心、脑、肺等重要脏器功能障碍或严重代谢性疾病等病人。纳入研究的所有病人均表示愿意配合并对相关内容知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组病人给予常规膀胱功能训练[8],具体方法:1)放松精神,减少紧张焦虑的心情。2)实行间歇性的导尿,进行干预的护士均经过医院统一培训,每次病人的导尿量是根据残余尿量和自主排尿的量来确定并调整。在治疗期间的病人需要每周进行尿细菌培养,饮水量应根据情况严格控制。3)膀胱功能训练,膀胱功能的训练包括5个方面。其中习惯训练是按照病人自身的排尿规律制定相应如厕时间的方法,其中存在反射性尿失禁和尿急症状的病人应实施延时排尿法,制定的目标为病人有3～4 h的排尿间期并且无尿失禁的发生;排尿意识训练适用于进行留置导尿的病人,其主要在每次放尿液前5 min,指导病人平卧并全身放松,通过听流水声等想象疗法缓慢放尿。通过护士指导病人掌握正确的训练方法后,每天督促病人训练并对病人的训练情况进行询问;反射性排尿训练是在导尿前的半小时,通过扳机点诱发膀胱进行反射性的收缩并产生排尿;代偿性排尿训练以手法辅助为主,包括Crede按压法和Valsalva屏气法。4)盆底肌训练,护士指导病人进行肛门口和尿道口的反复收缩,从而达到训练盆底肌肉的作用,并且交替进行收缩和放松,具体时间为坚持6 s后再放松10 s,每50次为1组,每日3～5组。

1.2.2 试验组干预方法

在上述基础上给病人加以子午流注理论下脐灸,具体操作:1)选择膀胱经所对应的时辰申时(15:00～17:00)进行操作。2)生姜切片铺于特制的艾灸盒中,再将艾绒揉搓成圆锥状置于姜片之上。3)协助病人平卧,暴露腹部,仔细观察施灸部位皮肤。4)将艾灸盒对准神阙穴放置稳妥并点燃,以病人感觉温热但无灼痛感者为度,燃尽后再更换,每次3～5壮。5)艾灸结束后,再次观察施灸部位有无异常,嘱病人注意保暖,多喝温热水。每日1次,共治疗8周。

1.3 观察指标

1.3.1 尿流动力学检测

包括最大膀胱测压容积、最大尿流速率及残余尿量。

1.3.2 日常生活活动能力Barthel指数评分[9]

Barthel指数评分表根据需要外界辅助的程度分为4级,每个项目按照外界辅助的程度分为0分、5分、10分、15分,共计10项内容,总分为100分。其中评估内容主要包含吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。

1.4 伦理原则

本研究已通过甘肃省中医院伦理委员会批准(伦理审查批件号:2022-083-01)。

1.5 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前后尿流动力学指标比较

表2 两组病人干预前后Barthel指数量表评分比较

3 讨论

3.1 子午流注理论下脐灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的作用机制

中医学认为,脊髓损伤后神经源性膀胱属于“癃闭”的范畴,治疗当以调整膀胱、通利水道为主[10]。艾灸是将艾条或艾绒点燃,通过温热效应及药物刺激,温通经络,促进膀胱的气化功能[11-12]。脐部皮肤薄、敏感性高,且又是神阙穴所在位置,神阙穴主治腹痛、腹泻、虚证以及小便不利等[13]。脐灸法作用于神阙,可以将纯阳热力更好地渗入机体,刺激组织,以调和气血、疏通经络,调节肠道及膀胱功能,改善脊髓损伤后的二便障碍症状。杨凯[14]研究表明与西医学康复训练相比,脐灸疗法结合康复训练能明显、有效改善脊髓损伤后病人的尿潴留症状,预防尿路感染,提高病人生活质量。在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱方面具有操作简便、效果明显、无副作用等优点。

子午流注[15-16]的相应理论基础是“人与天地相应”,其中人体功能活动的变化随着气候和时间的影响而呈现出一定的规律。此观点认为在适宜的时间进行疾病的治疗,可以明显提高相应的疗效[17]。子午流注是一种以经络脏腑的开穴规律为核心内容,将腧穴与天干地支和阴阳五行相结合而形成的按时治病的方法,具有准确调理相应脏腑气血阴阳的作用[18]。膀胱可以贮藏水液和津液,其中申时 (15:00～17:00) 是膀胱经最活跃的时刻,在这个时间段实施脐灸,可明显提高疗效,减少膀胱残余尿量。谭静等[19]研究表明,子午流注理论下使用低频治疗仪治疗前列腺电切术后尿潴留,能够更加有效改善病人残余尿量和最大尿流率,改善病人临床症状。

3.2 子午流注理论下脐灸联合膀胱功能训练能明显改善脊髓损伤后神经源性膀胱病人尿动力学指标和日常生活活动能力

脊髓损伤后神经源性膀胱病人治疗和康复的重点是使下尿路的功能实现重建或部分重建,改善膀胱顺应性,提高病人的排尿功能,同时降低泌尿系统感染发生率[20]。鉴于上述基础,脊髓损伤后神经源性膀胱病人的康复治疗目标,一是改善病人的排尿功能,二是提高病人的生活质量。现阶段临床中常用的康复治疗方法如导尿术、加压排尿和扳机点排尿,虽在一定程度上具有改善膀胱功能的作用,但具有停止治疗后易复发以及对病人伤害性较高等缺点,临床应用的效果不佳[21-24]。因此,本次研究主要从中医角度出发,标本兼治、因时治病,为神经源性膀胱康复护理提供有益的帮助与充实。

相关研究证明,子午流注理论下脐灸疗法在改善病人排尿功能、提高病人生活质量方面具有良好的疗效[25-26],这与本研究结果一致。本研究结果显示,子午流注理论下脐灸配合膀胱功能训练在脊髓损伤后神经源性膀胱病人的日常生活活动能力方面较常规的膀胱功能训练明显提高,能够改善膀胱顺应性,增加最大膀胱测压容积及最大尿流速率,减少残余尿量。

综上所述,子午流注理论下脐灸配合膀胱功能训练比单一膀胱功能训练疗效更加明显,结合脐灸有效、简单、方便等特点[10],使其在改善脊髓损伤后神经源性膀胱病人的排尿功能和生活质量方面具有优势和临床应用价值。

3.3 本研究的局限性及建议

本研究采用子午流注理论下脐灸联合膀胱功能训练对脊髓损伤后神经源性膀胱病人进行干预,其临床疗效较显著。但本研究中仍存在一些不足之处:本研究的研究对象仅来源于甘肃省某三级甲等中医院,样本量较少,可能会对研究结果产生偏倚;由于时间限制未进行中医的辨证分型;在尿动力学结局指标的选择上未进行全面收集,其最终的应用效果有待进一步探讨。建议今后应进行大样本、多中心的干预研究,在观察指标的选择上更加全面、客观。