徐静静

作者单位： 324000 浙江省衢州，衢州市柯城区人民医院

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式之一[1]，具有操作简便，居家透析，减少血源性疾病传播，对血流动力学影响小，较好保护残肾功能等优势。目前腹膜透析置管术有腹腔镜下腹膜透析管置入术、传统开腹腹膜透析管置入术及经皮穿刺腹膜透析管置入术，国内最常用的是传统开腹腹膜透析管置入术。本研究拟探讨基层医院腹腔镜下腹膜透析管置入术在慢性肾功能衰竭患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年3 月至2022 年3 月衢州市柯城区人民医院行腹膜透析管置入术的慢性肾功能衰竭患者91 例，均符合K/DOQI指南关于慢性肾脏病5 期的诊断标准（CKD5 期）[2]，排除腹腔及盆腔内感染性病变及严重心肺疾病无法耐受手术患者。研究获得衢州市柯城区人民医院伦理委员会审核批准。

根据不同的手术置管方式分为腹腔镜下腹膜透析管置入术组（腹腔镜组，n=50）及传统开腹腹膜透析管置入术组（开腹式组，n=41）。腹腔镜组男29 例，女21 例；平均年龄（53.8±13.8）岁；原发疾病为肾炎31 例，糖尿病肾病11 例，系统性红斑狼疮（SLE）1例，紫癜1 例，血管炎3 例，多囊肾2 例，痛风1 例；首次置管48 例，二次置管2 例；有腹部手术史10 例，其中传统腹透管置入术2 例，剖宫产手术史4 例，阑尾手术史2 例，卵巢手术史1 例，胆囊手术史1 例。开腹式组男17 例，女24 例；平均年龄（52.1±14.8）岁；原发疾病为肾炎28 例，糖尿病肾病9 例，SLE 1例，紫癜1 例，多发性骨髓瘤（MM）1 例，痛风1 例；均为首次置管；术中均采用了Tenckhoff 双涤纶套卷曲管。两组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组术前均完善血常规、凝血功能、肝肾功能及血糖检查，术前血压监测，常规备皮，术前6～8 h 灌肠，排空肠道及膀胱。

腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，采用两孔法，取脐左旁约2 cm 处切口，为光源孔（A 孔），置入气腹针，确定入腹腔后，建立CO2气腹，维持腹腔压力在10 ～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入光源Trocar，取脐下左旁2 cm 下约10 cm 耻骨联合上方处打孔，置入5 mm Trocar，沿导丝置入腹膜透析导管，将导管前端放置在子宫直肠窝（女性）或膀胱直肠窝（男性），在两切口之间作深筋膜潜行隧道，延深筋膜潜行隧道置入腹膜透析导管深CUFF，确认导管引流通畅后，作一皮肤隧道，固定腹膜透析导管浅CUFF连接钛接头及腹透短管，连续缝合原切口的皮下及皮肤，消毒并固定创口及腹透管。开腹式组采用传统开腹腹膜透析管置入术。

术前常规使用抗生素1 次，术后6 ～8 h进食流质，术后第2 天拍腹部立位X 线平片后观察导管位置，予500 ml 腹透液常规腹腔冲洗2 ～3 d，术后4～5 d 开始行腹透治疗（IPD），600 ～800 ml/d，2 d后逐渐增加剂量，患者腹透治疗7 ～10 d 出院。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 17.0 软件分析，计量资料以均数士标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组手术时间（37.83±9.72）min，住院时间（18.56±5.03）d；术后发生出血3 例，渗漏2 例（均发生在腹透治疗2 周内，停止腹透治疗3 d后好转），肺部感染1 例（考虑麻醉后吸入性肺炎），腹膜炎1 例，网膜包裹1 例，术后患者疼痛评分（NRS 评分）≤2分，均未使用止痛药物。开腹式组手术时间（71.73±14.40）min，住院时间（19.22±3.84）d；术后发生出血5 例，渗漏1 例，移位5 例，感染1 例，网膜包裹2 例，术后疼痛5 例（使用止痛药物）。腹腔镜组手术时间、移位及疼痛发生率均低于开腹式组（t=13.35，2=6.45、6.45，均P ＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，腹腔镜组手术时间、移位及疼痛发生率均低于开腹式组（均P ＜0.05）。传统腹膜透析管置入术采用局部麻醉下手术，置管后患者普遍反应手术操作过程中疼痛，腹腔内牵拉感难以忍受[3]，一般在腹部脐旁行4 ～5 cm手术切口，位置偏高，置管后易发生导管移位[4]。腹透管移位是腹膜透析导管功能障碍的常见原因，约占20%。文献报道,采用开腹手术型腹膜透析管置入术后出现的腹膜透析置管导管功能障碍发生率高达4%～30%[5]。

本研究腹腔镜组均未发生导管移位漂管，术后发生渗漏2 例，未进行腹膜缝合，渗漏均在2 周内发生，均为低蛋白血症患者，停止腹透治疗3 d 后均好转，建议如病情允许，可2 周后待切口愈合良好进行腹膜透析治疗。术后发生1 例吸入性肺炎，为70 岁老年患者，术前充分评估患者心肺功能，特别是老年患者，术前常规麻醉会诊，如存在基础心肺功能障碍，不适宜行全身麻醉，谨慎选择。注意术中监测CO2压力。术后3 个月内发生腹膜炎1 次，培养为金黄色葡萄球菌，该患者基础疾病为糖尿病肾病，长期居住在康复医院，考虑存在细菌定植可能，该患者目前已随访24 个月，未再次发生腹膜炎。腹膜透析相关感染性腹膜炎是最常见的并发症[6]，费剑英报道腹膜炎是导致患者退出腹膜透析的主要原因[7]。术后1 年，无一例因腹腔感染退出腹膜透析，低于国际腹膜透析学会（ISPD）指南推荐标准[8-9]。

综上所述，腹腔镜下腹膜透析管置入术具有操作简易可行、创伤小、恢复快及可减少对腹膜的损伤的特点，适宜在基层医院开展。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突