徐 渊 顾 伟 李南京 王佳伟

(安徽省阜阳市第六人民医院康复医学科,安徽 阜阳 236000)

卒中是一类严重危害人类生命安全和生活质量的重大疾病,其发病率、致残率和死亡率均居高不下,给患者及其家属带来了沉重的负担[1]。卒中的发病主要是因为脑血管因堵塞或突然破裂,导致脑组织缺血而引起脑组织不可逆的损伤[2]。随着现代医学的发展,其死亡率已经大大降低,但并发症繁多,偏瘫作为最为常见的卒中并发症,严重影响患者正常肢体功能,甚至导致患者生活无法自理[3]。改良强制性运动疗法(m-CIMT)以强制性运动疗法(CIMT)为基础,根据患者的耐力和病程情况的不同,对运动训练的强度和时间进行个体化调整的一种新型运动疗法,其对卒中后上肢功能障碍的康复有一定的积极作用[4]。同时针刺疗法也成为目前治疗卒中后遗症的有效手段,尤其在改善卒中患者神经功能与运动功能方面效果显著。醒脑开窍针刺法是由石学敏院士所创的一套专治卒中的针刺治疗方法,具有醒神调神、开窍启闭的功效,有研究证实其在卒中偏瘫患者的治疗中有明显效果[5]。本研究采用“醒脑开窍”针刺联合m-CIMT治疗卒中偏瘫患者50例,并与假针刺治疗联合m-CIMT治疗50例对照,观察对脑地形图、脑血流和患肢功能的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2021年7月我院就诊的卒中偏瘫患者100例,按照随机数字表法分为2组。治疗组50例,男28例,女22例;年龄50～75岁,平均(62.8±4.1)岁;病程2～7个月,平均(4.6±0.8)个月;偏瘫部位:左侧23例,右侧27例。对照组50例,男26例,女24例;年龄52～73岁,平均(63.2±3.5)岁;病程2～7个月,平均(4.8±1.1)个月;偏瘫部位:左侧21例,右侧29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]标准:①急性起病;②局灶性神经功能缺损,表现为一侧面部或肢体无力、麻木,口角歪斜等症状或体征;③CT平扫鉴别非血管性病变;④MRI检查显示责任病灶持续24 h以上等。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]辨证为中风气虚血瘀型,主症:半身不遂,口舌喎斜,感觉减退或消失;次症:面色白,气短乏力,自汗。舌暗,苔白腻,脉沉细。

1.2.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准;②符合中医辨证标准;③存在一侧肢体运动功能障碍;④首次发病;⑤偏瘫Brunnstrom分期为Ⅰ～Ⅱ期;⑥签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍;②合并恶性肿瘤;③合并严重颅脑外伤;④合并精神类疾病,无法配合研究与治疗。

1.3 治疗方法 2组均接受常规卒中康复训练,推拿结合运动疗法治疗30 min、上下肢肌电生物反馈疗法各20 min及气压治疗20 min。

1.3.1 治疗组 予“醒脑开窍”针刺联合m-CIMT治疗。①“醒脑开窍”针刺。主穴:双侧内关、患侧三阴交、水沟;配穴(患侧):风池、极泉、尺泽、委中、天柱等。同时根据症状程度不同,对穴位进行加减,如口齿不清者加玉液穴、风痰穴,上肢运动障碍者加手三里、外关等,下肢运动障碍者加足三里、太冲等。参照《针灸学》[8]确认各穴位准确定位。采用一次性无菌针灸针,双侧内关采用0.30 mm×50 mm毫针直刺25 mm,采用施提插捻转泻法,维持1 min后拔出;三阴交采用0.35 mm×60 mm毫针45°角斜刺约40 mm,采用提插补法,维持至该侧下肢抽动3次后拔出;水沟采用0.30 mm×40 mm毫针向鼻中隔方向斜刺约15 mm,采用雀啄泻法,维持至患者流泪后拔出;其他穴位采用0.30 mm×50 mm毫针直刺约25 mm,均采用提插泻法,行针1 min左右,留针20 min,间隔10 min行针1次。针刺治疗每日1次,每周5次。②m-CIMT治疗:根据患者上下肢运动障碍程度的不同,分别制定上下肢体m-CIMT治疗计划。上肢计划:训练动作包括手握木棍与治疗师配合完成肩关节抬伸,肘关节屈伸,腕关节转动以及力量抓握。下肢计划:训练动作包括在治疗师的辅助下完成坐起、步行、上下楼梯、轻微负重、单独平衡站立。根据患者具体肢体障碍程度进行训练,保证患侧肢体每天得到2 h以上的训练。每日1次,每周5次。

1.3.2 对照组 予假针刺治疗联合m-CIMT治疗。穴位确定同治疗组,操作方法:予以无菌棉签浸湿0.9%氯化钠注射液,后以棉签头点按双侧内关、患侧三阴交、水沟等穴,间隔10 min点按1次,共20 min。每日1次,每周5次。m-CIMT方案同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均治疗6个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 脑地形图指标 2组治疗前后对患者的脑地形图指标进行测定并记录。采用EEG-1200C型数字化脑电图仪(日本光电公司)进行测定,测定时间为256 ms,叠加200次,刺激频率为1.1次/s,角度为30°视角,测量后计算出平均β频段、δ频段和θ频段的功率电压[9]。

1.4.2 脑血流动力学指标 2组治疗前后均采用EMS-9PB彩色多普勒超声检测仪(深圳市德力凯电子有限公司)测定2组患侧大脑中动脉的平均血流速度(Vm)、峰值速度(Vp)[10]。

1.4.3 患肢功能评分 评分指标主要包括:Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)[11]、Berg平衡量表(BBS)[11]、日常生活能力量表(ADL)[12]。FMA包括上肢运动功能的33个项目,下肢运动功能的17个项目,每项2分,总分100分,包括上下肢患肢运动功能、触觉功能、患肢痛感和关节活动度等项目,分数越高,运动功能越好。BBS主要用于检测患者的平衡能力,包括14个项目,例如站起、坐下、独立站立和转身一周等,每项4分,总分56分,分数与平衡能力呈正相关关系。ADL包含评价日常生活的10个项目,如进食、大小便控制等,每项10分,总分100分,分数越高,证明患者的生活自理能力越高。2组治疗前后进行评估。

1.5 疗效标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]。显效:患者患肢功能基本恢复,评分基本恢复正常;有效:患者患肢功能得到改善,但没有达到正常的标准,评分也相应有所改善;无效:患者患肢功能没有改善,评分也几乎没有变化。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率96.00%(48/50),对照组总有效率76.00%(38/50),治疗组临床疗效优于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后脑地形图指标比较 2组治疗后β频段功率电压均较本组治疗前升高(P<0.05),δ频段和θ频段电压均降低(P<0.05),且治疗组治疗后β频段功率电压高于对照组(P<0.05),δ频段和θ频段功率电压均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后脑地形图指标比较

2.3 2组治疗前后脑血流动力学指标比较 2组治疗后大脑中动脉Vm、Vp均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后均高于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后脑血流动力学指标比较

2.4 2组治疗前后FMA、BSS、ADL评分比较 2组治疗后FMA、BSS、ADL评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后FMA、BSS、ADL评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后FMA、BSS、ADL评分比较 分,

3 讨论

中医在卒中偏瘫的治疗上,也有较大的进展。卒中又称为中风,古今医家认为气虚在中风病的发病机制中占有举足轻重的地位,《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半……则真气去,邪气独留,反为偏枯。”表明气虚是中风发病的主要病因,气虚致血行不畅,久而致血瘀,脉络瘀阻致脑窍闭阻而中风[16-17]。中风的病因病机主要是风邪入中,正气亏损,血瘀阻脉。针对病因,其主要的治则治法为疏风散邪,扶正气,化瘀血。《玉龙经》曰“中风半身不遂,先于无病手足针,次针其有病手足”,表明针灸针刺疗法在治疗中风偏瘫方面具有悠久历史,现代中医加以发展,出现多种针灸疗法用以治疗中风偏瘫[18-19]。其中“醒脑开窍”针刺法则是其中的典型疗法,其针对特定的穴位,采用特定的进针方向、进针角度、进针深度、进针手法、特定针刺时间,进行针刺治疗,达到醒神调神、开窍启闭、通经活络的目的。主穴取双侧内关,属手厥阴心包经,针刺此穴可安神醒脑,调和气血,现代研究表明,针刺内关可刺激心脏加强泵血,增加心肌供养,促进脑部血液循环,加快血流速度,增加脑灌注量,改善瘀血,同时有利于减少神经元的损伤[13];患侧三阴交属肝、脾、肾三经交会穴,针刺此穴可益精生髓,配合内关穴有活血化瘀之效;水沟位于督脉与手足阳明经的交会处,以泻法针刺此处,可达到醒脑开窍、通阳醒神的功效,现代研究表明,针刺此穴,可有效降低脑组织的能量消耗,减少对脑神经的损伤[11]。其他穴位,例如极泉、尺泽、委中等,均可针对具体的肢体运动功能发挥作用,诸穴合用,协同调经气,化瘀血,使元神得养。

本研究结果表明,治疗后治疗组的β频段功率电压高于对照组(P<0.05),δ频段和θ频段功率电压均低于对照组(P<0.05),说明“醒脑开窍”针刺联合m-CIMT疗法可能通过调节大脑内部神经电生理活动,从而改善偏瘫症状。治疗组治疗后大脑中动脉Vm、Vp均高于对照组(P<0.05),提示“醒脑开窍”针刺联合m-CIMT治疗可促进大脑血液循环,增加血管血液灌注量,从而改善大脑缺血状态,达到改善卒中偏瘫的目的。其主要原因为“醒脑开窍”针刺法所选取的特定穴位加以特定针法刺激,对卒中偏瘫有特殊疗效。

本研究结果还显示,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05),治疗组治疗后FAM、BSS和ADL评分均高于对照组(P<0.05),说明相较于假针刺联合m-CIMT而言,“醒脑开窍”针刺联合m-CIMT疗法,在患者肢体运动功能恢复方面具有较大的优势。现代研究可知,当中枢神经受损时,其支配的运动神经元会进入“休克”状态,导致肢体运动功能障碍,连接肢体和大脑中枢的脊髓神经元对外界刺激的反应性和兴奋性明显降低,导致患者过度依赖健侧肢体,患侧肢体的运动功能持续下降,形成恶性循环[20-21]。而m-CIMT疗法,可通过限制健侧肢体活动,强制锻炼患侧肢体,以阻断因脑损伤带来的恶性循环,长时间的患侧肢体锻炼,可有效恢复神经元的敏感度,神经元的“休克”状态逐渐减少,发生可塑性变化,从而在一定程度上恢复患肢的运动功能。同时“醒脑开窍”针刺法相较于其他针法,其刺激强度更大,有利于脑血液循环和脑部病灶处新生毛细血管的产生和侧支微循环系统的建立,加快脑中枢神经功能恢复,从而加快恢复肢体的运动功能[22]。

综上所述,“醒脑开窍”针刺联合m-CIMT治疗卒中偏瘫疗效显著,可显著改善患者脑部循环,改善其肢体运动功能。