陈少军 槐雅萍 杨伟伟 王宇轩

(广东省深圳市龙华区中心医院康复医学科,广东 深圳 518110)

脑梗死又称为缺血性卒中,是威胁中老年人群常见的脑血管疾病,多数患者会伴有不同程度的运动功能障碍,尤以上肢功能障碍最为多见[1]。上肢功能障碍会直接影响患者的生活质量,有效恢复患者上肢功能为脑梗死治疗的重要环节[2]。目前康复科医师对于脑梗死后偏瘫上肢功能障碍的早期康复治疗策略尚未形成一致意见,多数学者认为脑梗死患者容易产生上肢的屈曲运动[3],因此早期屈肌肌群康复治疗策略有利于增强患者的治疗信心,并可减少肩手综合征等并发症的发生[4]。但多数患者在恢复期会表现出屈曲痉挛状态,上肢做伸展动作相对困难,而做屈曲动作更为容易,上肢功能受到不同程度影响[5]。部分学者主张对脑梗死患者实施早期伸肌康复治疗策略,主要对伸肌肌群进行刺激,并避免对屈肌肌群的刺激[6],但早期伸肌康复治疗策略的效果并未得到证实。2020年3月至2022年3月,我们采用早期伸肌康复治疗策略方法治疗脑梗死上肢偏瘫患者46例,并与早期屈肌康复治疗策略治疗46例对照,观察对表面肌电图(sEMG)、超声肌肉结构参数和回声强度(EI)等指标的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院康复科收治的脑梗死上肢偏瘫患者92例,按照随机数字表法分为2组。治疗组46例,男27例,女19例;年龄41～74岁,平均(59.37±12.15)岁;病程32～156天,平均(68.30±12.24)天;偏瘫肢体:左侧26例,右侧20例;合并内科基础疾病:原发性高血压13例,糖尿病8例,冠心病4例。对照组46例,男29例,女17例;年龄41～73岁,平均(58.68±12.33)岁;病程35～164天,平均(66.89±13.02)天;偏瘫肢体:左侧25例,右侧21例;合并内科基础疾病:原发性高血压15例,糖尿病6例,冠心病5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7],并经影像学检查证实。

1.2.2 纳入标准 ①符合脑梗死的诊断标准;②首次发病,处于恢复期,病程1～6个月;③年龄40～75岁;④有强烈的康复治疗愿望;⑤自愿参与本次临床试验,并签署协议书;⑥本次临床试验过程符合医学伦理原则,并经过医院医学伦理委员会审核、批准。

1.2.3 排除标准 ①既往有脑出血或脑梗死病史;②进展性脑梗死,病情不稳定;③生命体征不稳定或存在意识障碍;④入组前已存在上肢功能障碍或存在上肢骨质疏松、疼痛、肌张力异常等;⑤合并精神类疾病或认知缺陷;⑥心肝肾等重要脏器严重功能障碍;⑦入组前1周内应用肉毒毒素等对肌张力有影响的药物。

1.3 治疗方法 2组均接受脑梗死的常规治疗,包括抗凝、抗血小板聚集、营养神经药物等,并予以康复科常规康复治疗,包括有氧呼吸训练、下肢良姿摆放、翻身和坐起训练、平衡训练(坐位、站立位、行走时)、步态训练等。

1.3.1 对照组 予早期屈肌康复治疗策略。①电针治疗:穴位选择曲泽、内关、天泉,均患侧,进针深度为8～15 mm,提插捻转使之得气,针尾接电针治疗仪(每次2个穴位),疏密波,频率为2 Hz,电流强度由小至大缓慢调整,以患者能够耐受且出现肌肉节律性收缩为宜。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。②肌电生物反馈治疗:患者仰卧于治疗床上,靶肌群为肱二头肌和前臂屈肌群,75%酒精棉球擦拭电极片粘贴区域皮肤,晾干后将电极片粘贴在靶肌群的肌腹部位,选择自动模式,方波,波宽为200 μS,频率选择40～50 Hz,每次刺激5 s,间隔15 s,强度为15～40 mA,以患者能诱发相应动作而不感到明显疼痛为宜,患者根据仪器提供的肌电信号做肘关节、腕关节、指间关节的屈曲动作。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。③叩击患肢:治疗师(或家属)将示指、中指、环指、小指并拢,并向前微屈,用指尖部以200次/min左右的频率快速叩击肱二头肌和前臂屈肌群,力度以能够引起所叩击肌肉收缩为度。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。④运动想象疗法:患者取仰卧位或舒适的坐位,全身肌肉放松,闭上眼睛,根据治疗师或家属的指令想象患肢做肘关节、腕关节、指间关节的屈曲动作。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。⑤患肢的日常摆放:患肢屈曲,五指呈屈曲状,手心向下。

1.3.2 治疗组 予早期伸肌康复治疗策略。①电针治疗:穴位选择曲池、外关、手三里、手五里,均患侧,进针深度为8～15 mm,提插捻转使之得气,针尾接电针治疗仪(每次2个穴位),疏密波,频率为2 Hz,电流强度由小至大缓慢调整,以患者能够耐受且出现肌肉节律性收缩为宜。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。②肌电生物反馈治疗:患者仰卧于治疗床上,选择靶肌群为肱三头肌和前臂伸肌群,75%酒精棉球擦拭电极片粘贴区域皮肤,晾干后将电极片粘贴在靶肌群的肌腹部位,选择自动模式,方波,波宽为200 μS,频率选择40～50 Hz,每次刺激5s,间隔15 s,强度为15～40 mA,以患者能诱发相应动作而不感到明显疼痛为宜,患者根据仪器提供的肌电信号做肘关节、腕关节、指间关节的伸直动作。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。③叩击患肢:治疗师(或家属)将示指、中指、无名指、小指并拢,并向前微屈,用指尖部以200次/min左右的频率快速叩击肱三头肌和前臂伸肌群,力度以能够引起所叩击肌肉收缩为度。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。④运动想象疗法:患者取仰卧位或舒适的坐位,全身肌肉放松,闭上眼睛,根据治疗师或家属的指令想象患肢做肘关节、腕关节、指间关节的伸直动作。每日1次,每次20 min,每周治疗6次。⑤患肢的日常摆放:尽力将患肢伸直,五个手指伸展,手心向上,仰卧时治疗组应尽量低枕平卧。

1.3.3 疗程 2组均以2周为1个疗程,共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 sEMG检查 2组治疗前后检查患肢sEMG,采用美国Noraxon MyoSstem 1400型表面肌电图仪,在安静的环境内进行检查,患者取仰卧位,75%酒精棉球擦拭上臂皮肤,电极片贴在肱二头肌、肱三头肌隆起部位(肌腹),在最大等长收缩状态采集患肢屈肘、伸肘时的表面肌电信号。每个肌肉做3次,中间可休息30 s,取3次检测的均值纳入研究。将采集的肌电信号应用设备自带EMSworks软件进行分析,得出肌电积分值(iEMG)和均方根值(RMS),计算协同收缩率(CR),CR=拮抗肌iEMG/(拮抗肌iEMG+主动肌iEMG)×100%。

1.4.2 超声肌肉结构参数 2组治疗前后应用彩色多普勒超声诊断仪对患肢进行肌肉超声检查,患者取仰卧位,肘关节伸直,二维超声模式扫查肱二头肌、肱肌(肱二头肌移行为肌腱处),记录所测肌肉的肌纤维长度(FL)、肌纤维厚度(MT)和回声强度(EI),计算各肌肉的平均值。

1.4.3 上肢功能评价 2组治疗前后应用Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分(FMA-UE)[8]评价2组患侧上肢功能,共包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、协调能力与速度、手指功能、腕稳定性等10方面共33个条目,评分最高66分,并可细分为FMA肩肘部评分(FMA-SE)和FMA腕手部评分(FMA-WH),评分越高表示上肢功能越好。

2 结果

2.1 2组治疗前后RMS、CR值比较 2组治疗后患肢最大等长收缩状态下屈肘时肱二头肌、伸肘时肱三头肌RMS及患肢伸肘、屈肘时的CR均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后RMS、CR值比较

2.2 2组治疗前后患肢肌肉FL、MT、EI比较 2组治疗后患肢肌肉FL、MT均增加(P<0.05),EI均降低(P<0.05),且治疗组治疗后患肢肌肉FL、MT均高于对照组(P<0.05),EI低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后患肢肌肉FL、MT、EI比较

2.3 2组治疗前后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH评分比较 2组治疗后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH评分比较 分,

3 讨论

脑梗死发生后患者表现为偏瘫肢体肌张力增高,患肢肌群不能正常协调舒缩,发病原因为中枢神经受损,控制运动系统的能力低下,导致原始皮质下中枢运动兴奋性增强[9]。上肢在大脑皮质功能区投射面积较大,故脑梗死发生后上肢功能受损几率较大,尤以基底节区脑梗死患者容易发生上肢肌痉挛。且在脑梗死后上肢肌痉挛患者中,屈肌肌群的运动功能评分明显大于伸肌肌群,故脑梗死患者偏瘫上肢的恢复中多表现为屈肌协同模式,伸手指、伸腕、伸肘动作完成困难,对肢体的康复效果及患者的日常生活产生严重影响[10]。

脑梗死属中医学“中风”范畴,其发病原因为阴阳失调,气血逆乱,上犯脑髓,脑为元神之府,中风后脑神失养,脑络受损,对神气统摄失司,致肢体筋肉拘急挛缩、屈伸不利。偏瘫上肢阳缓阴急,伸肌肌群相对松弛,屈肌肌群较为拘急,从而呈现为挛缩屈曲状态。中医治疗应以调节阴阳的偏盛偏衰为主,从而恢复阴平阳秘,使伸肌肌群、屈肌肌群张力恢复平衡。针刺是中医学常用的外治手段之一,具有调神导气、舒经通络的功效,通过针刺曲池、外关、手三里、手五里穴可激发机体的阳气,并可舒经通络,柔筋止痉,松解上肢挛急的肌肉,缓解痉挛状态,促进偏瘫上肢功能的恢复。研究发现,针刺上肢的曲池、外关、手三里等痉挛拮抗肌穴位可刺激这些肌群的本体感受器引发神经反射,对痉挛的肌肉发挥交互抑制作用,有利于缓解肌肉的痉挛。

RMS是指在某段时间内瞬时肌电图振幅的均方根,反映了肌电幅值的变化,在一定范围内,RMS值与肌肉收缩时参与活动的运动单位数呈正相关,也反映患肢肌肉力量的大小[11]。CR是指肢体在运动过程中拮抗肌在主动收缩过程所占的百分比,是定量评估肌肉挛缩程度的常用指标[12]。故表面肌电图的RMS、CR值可客观、量化反映脑梗死偏瘫患者的患肢肌肉功能。本研究结果显示,治疗组屈肘时肱二头肌、伸肘时肱三头肌RMS值均高于对照组(P<0.05),屈肘、伸肘时CR也高于对照组(P<0.05)。表明对脑梗死上肢偏瘫患者实施早期伸肌康复治疗有利于改善患肢肌肉功能。

有研究表明,超声肌肉结构参数与肌纤维的生物力学特性存在着密切的关系[13]。FL、MT、EI均为评价肌肉形态、结构的重要指标,其中FL可反映肌肉主动收缩、被动牵拉时肌纤维方向力矩的大小。MT表示肌束膜垂直方向的肌纤维力矩,可反映肌肉侧壁的硬度[14]。EI是反映肌肉组织中结缔组织含量的多少,可直观反映肌肉组织的痉挛状况[15]。夏雪等[16]的研究发现脑卒中后上肢痉挛患者患侧FL、MT较健侧降低,EI较健侧升高,FL、MT、EI的变化与患肢肌痉挛程度密切相关。本研究结果显示,治疗组治疗后患肢肌肉FL、MT高于对照组(P<0.05),EI低于对照组(P<0.05)。表明对脑梗死上肢偏瘫患者早期实施伸肌肌群康复策略有助于缓解患肢肌肉痉挛状态,其原因可能与该方案有利于肌肉功能的恢复有关。

本研究结果还显示,治疗组治疗后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH评分均高于对照组(P<0.05)。表明早期伸肌肌群康复策略有利于改善脑梗死上肢偏瘫患者患肢屈肘/伸肘时协同收缩,缓解患肢肌肉痉挛状态,促进上肢功能的恢复。该治疗模式使患者能够受益更多的原因如下:人类上肢的屈肌肌群为优势肌群,脑梗死发生后大脑皮质功能区受损,进而导致脊髓休克,此时与支配患肢伸肌肌群的脊髓前角细胞比较,支配屈肌肌群的脊髓前角细胞更容易恢复其兴奋性,进而表现为以屈肌肌群痉挛为主。由于存在脊髓水平的抑制机制障碍,患者在做伸肘、伸腕、伸指动作时屈肌肌群难以放松,故多数脑梗死后上肢偏瘫患者做伸展动作相对困难,甚至难以完成,而做屈曲动作时较为容易,因此往往在康复过程中屈肌肌群功能容易得到加强,而伸肌肌群往往得不到有效的锻炼[17]。本研究实施伸肌肌群康复策略有利于改善伸肌肌群的痉挛状态,弱化上肢屈肌协同模式,使伸肘、伸腕、伸指动作更容易完成,促进了上肢功能的恢复。

综上所述,早期伸肌康复治疗策略可改善患肢肌痉挛程度,促进患肢功能的恢复,应用于脑梗死偏瘫上肢功能恢复效果显著。本研究纳入病例数较少,随访时间较短,早期伸肌康复治疗策略对脑梗死上肢偏瘫患者长期疗效有待于进一步观察、验证。