赵起健，张建彬，王旭明，陈 冲，叶志东

1 北京大学中日友好临床医学院，北京 100029 2 中日友好医院心脏血管外科，北京 100029

新一代紫杉醇药物洗脱支架（Eluvia支架）具有生物兼容的氟氯聚合物涂层，允许紫杉醇在12个月内随时间逐步洗脱，从而抑制支架内再狭窄的发生。国际上已有多篇研究证实了Eluvia支架治疗股浅动脉狭窄性病变的有效性及安全性，在面对长段复杂病变时，相比较于其他治疗方式（如血管成形术、金属裸支架）仍然具有优势，而Eluvia支架治疗支架断裂引发再狭窄的疗效还鲜有报道。中国自2020年7月引进Eluvia药物支架，本文分析Eluvia支架治疗金属裸支架断裂后导致股腘动脉再狭窄患者1例，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，59岁，因“间歇性跛行2月余”于2021年1月15日入院治疗。患者自2020年11月出现行走约100米后双下肢胀痛，左下肢较重，坐下休息后疼痛可缓解，行走后复现，后续病情逐渐加重，门诊以“双下肢动脉硬化闭塞症”收入院。查体示双腿肤色尚可，未见肿胀、溃疡及坏疽，左下肢皮温稍低，温度异常平面位于髌骨下缘。触诊双侧股动脉搏动弱，左侧腘动脉、胫后动脉搏动弱，足背动脉搏动未扪及。右侧踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0.87，左侧ABI为0.75，下肢计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示左侧股动脉支架术后再闭塞，下肢动脉多发斑块形成，管腔出现不同程度狭窄及闭塞。既往史：糖尿病史30年，规律应用利拉鲁肽注射液（1.2 mg，每天1次），甘精胰岛素（20 IU，每晚1次），口服盐酸二甲双胍片（500 mg，每天3次），未规律检测血糖；否认高血压病史，左侧股动脉支架置入术后12年，腔隙性脑梗死病史9年，冠心病史7年余，冠脉支架置入术后6年，术后规律每晚口服依折麦布片10 mg、瑞舒伐他汀钙片10 mg、阿司匹林肠溶片100 mg，定期复查。术前随机血糖7.79 mmol/L，近期血压、血脂控制良好，无吸烟及酗酒史。入院诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症、股浅动脉支架内再闭塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后状态）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死。

手术过程：患者取平卧位，应用1%利多卡因行右侧腹股沟局部麻醉后采用Seldinger 技术行右侧股动脉穿刺，留置血管鞘，注入肝素6000 U，应用翻山技术将6 F 长鞘置于左侧股总动脉后行血管造影，见股浅动脉中远端闭塞，支架断裂，远端腘动脉P1段显影，胫前、胫后及腓动脉显影良好。造影明确支架断裂，在支持导管及造影导管引导下使用V-18、T12导丝通过闭塞段血管并将导丝远端置于真腔内，应用Saber 球囊、Mustang 球囊行股浅动脉、腘动脉序贯扩张后，见血液流出道较通畅，遂将Eluvia 支架（6 mm×120 mm）置入原支架内，使其远心末端置于原支架断裂处以远，保证其覆盖断裂处，同时再将Innova 支架（5 mm×150 mm）置入原支架内，确保其近心末端与Eluvia 支架远心末端对合。近端使用Mustang 球囊扩张，再次造影见左侧股腘动脉管腔通畅，血流速度满意，支架形态及位置满意，术毕拔出鞘管，使用Exoseal 封堵穿刺点，压迫10分钟，加压包扎。（图1）

图1 新一代洗脱支架治疗断裂金属支架过程图

药物治疗：术后给予那屈肝素钙注射液（0.3 ml，每天1次）、前列地尔（10 μg，每天1次）、银杏叶提取物注射液（87.5 mg，每天1次）促进血液循环。患者左下肢疼痛缓解，间歇性跛行症状消失。患者出院后继续规律口服阿司匹林肠溶片（100 mg，每晚1次）、硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，每晚1次）、瑞舒伐他汀钙片（10 mg，每晚1次）结合依折麦布片（10 mg，每晚1次）降脂治疗，嘱患者注射甘精胰岛素（20 IU，每晚1次）并口服盐酸二甲双胍（500 mg，每天3次）控制血糖。术后定期随访，复查下肢动脉彩色多普勒超声及ABI等。

术后6个月患者以“腘窝部胀痛不适，间歇性跛行复发”再次来院就诊，下肢CTA示左侧股动脉支架术后管腔尚通畅，远端流量减低。术前随机血糖为7.32 mmol/L，糖化白蛋白为27.1%，C1q循环复合物为116 mg/L。在局部麻醉下行经皮股动脉球囊扩张成形术，术中采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，应用翻山技术将6 F长鞘置于左侧股总动脉后行血管造影，见近心端Eluvia支架植入区域显影尚可，远心端Innova支架植入区域显影下降。置入VER导管及V-18导丝配合通过股浅动脉，送入Mustang球囊依次扩张远心端Innova支架置入区，Innova、Eluvia支架与原支架的重合区域，近心端Eluvia支架置入区，再次造影示残余狭窄率小于5%，血流速度满意。术毕拔出鞘管，使用Exoseal封堵穿刺点，压迫10 min，加压包扎，返回病房。（图2）

图2 支架内再狭窄血运再通过程图

2 讨论

研究显示，随着病变长度的增加，第一代、第二代镍钛合金支架治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症的再狭窄率高达20%～50%[1-3]，而支架断裂是引发再狭窄导致血运重建的原因之一。Tosaka 等[4]根据血管造影表现将股浅动脉支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）分为3类：Ⅰ类为局灶性ISR，包括位于支架体内、支架边缘或两者的病变长度≤50 mm；Ⅱ类为弥漫性ISR，包括长度＞50 mm的支架体病变和支架边缘病变；Ⅲ类为完全闭塞的ISR。目前，针对股腘动脉支架再狭窄的腔内处理方式包括球囊血管成形术、切割球囊扩张、药物球囊（drug-coated balloon，DCB）扩张、裸金属支架（bare-metal stent，BMS）植入术、药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）植入术、支架移植术、经皮腔内斑块旋切术、血管腔内短距离放射治疗等[5]，尽管治疗方法众多，但其最佳治疗方法仍未形成共识。

部分研究显示，DES治疗股腘外周动脉支架内再狭窄（femoral-popliteal peripheral artery in-stent restenosis，FPISR）效果较为理想，在复杂病变中表现良好[6-8]。Zilver PTX 全球注册中心研究了108例接受FP-ISR治疗的患者，平均病变长度为133 mm，支架闭塞率为31%，DES置入后的12个月一期通畅率为78.8%，免于临床驱动靶血管血运重建率为81%[6]。一项回顾性研究比较了常规经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和DES治疗支架内再狭窄的疗效，2年后，DES组和PTA组免于支架内再狭窄率分别为79.3%和20.2%，差异有统计学意义（P＜0.01）[7]。日本的一项多中心回顾性研究中，177例ISR 患者接受Zilver DES 植入治疗，平均病灶长度为（17.8±10.4）cm，5年免于临床驱动靶血管血运重建率为73.4%，临床获益率为63.6%[8]。

本研究患者由于左侧股浅动脉支架断裂导致闭塞，分别使用Eluvia支架及Innova金属裸支架植入断裂支架的近心端及远心端，短期内使患肢疼痛缓解，间歇性跛行症状消失。术后6个月下肢疼痛复发，造影示股浅动脉远端（Innova支架置入区域）血流量较近端（Eluvia支架置入区域）明显减少，提示Eluvia支架治疗支架断裂引发再狭窄的半年内疗效尚满意，病变血管直径、长度可能与支架内再狭窄形成风险有关。Yu等[9]通过多因素分析发现，胫动脉硬化闭塞支架置入术后支架内再狭窄发生率高于股动脉、腘动脉。Zhao等[10]研究发现，多支血管病变支架内再狭窄发生率高于单支血管病变，且病变长度越长，管腔直径越细，支架内再狭窄发生率也越高。本例患者患侧肢体为支架断裂后闭塞性病变，与Eluvia支架植入区域相比，Innova支架植入区域为股浅动脉远端，其动脉直径小，支架植入更长，靠近腘窝，这些因素均可能增加支架内再狭窄的风险。

综上所述，应用Eluvia支架处理支架断裂的半年内效果尚满意，但仍然需要进一步的研究来排除基线干扰因素，从而获得更准确的结果。