马 颖，赵振峰，赵名贤，张生红

1 青海省心脑血管病专科医院呼吸科，青海 西宁 810000 2 青海省心脑血管病专科医院血管外科，青海 西宁 810000 3 青海省心脑血管病专科医院心律失常科，青海 西宁 810000

急性肺栓塞是临床上常见的危急重症之一，主要机制是各种原因导致的静脉血栓形成，移行至肺动脉系统或在肺动脉原位形成血栓阻塞肺动脉，导致急性肺动脉闭塞[1-2]，其中，以下肢深静脉血栓脱落导致肺动脉阻塞为主[3]。临床上常表现为突发的呼吸困难、胸痛、顽固性低氧血症，肺动脉主干堵塞的患者可能由于急性氧气交换障碍、肺动脉压力升高、右心衰竭而发生猝死[4-6]。近年来，随着临床对肺栓塞和下肢深静脉血栓的重视程度不断提高，血栓标志物检测的不断普及，影像学诊断技术的不断进步，越来越多的肺栓塞患者及时获得明确诊断，并依据不同的危险分层得到针对性的治疗，包括药物抗凝、溶栓以及介入治疗，大部分患者均可获得良好的预后[7-10]。青海处于海拔较高地区，空气中氧分压低于低海拔地区，常导致人体红细胞代偿性增多[11]，鉴于此，本研究旨在探讨高海拔地区患者发生肺栓塞的危险因素、临床表现及其治疗情况，以期为临床及时识别肺栓塞患者提供参考，从而有助于了解本地区肺栓塞患者的诊治情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2022年10月于青海省心脑血管病专科医院就诊的急性肺栓塞患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；首次因肺栓塞住院接受检查和治疗；入院时或住院期间经D-二聚体联合心脏超声、胸部计算机断层扫描（computer tomography angiography，CT）检测明确诊断为急性肺栓塞[12-13]；临床资料完整。排除标准：癌栓栓塞；羊水栓塞；脂肪栓塞；合并风湿免疫性疾病；妊娠期、哺乳期女性；猝死。根据纳入与排除标准，最终共纳入50例急性肺栓塞患者，其中，低危16例（32.0%），中低危11例（22.0%），中高危14例（28.0%），高危9例（18.0%），按照危险分层的不同将其分为低危-中低危组（n=27）与中高危-高危组（n=23）。

1.2 治疗方法及数据收集

所有患者均皮下注射低分子量肝素5000 IU，每日1～2次，在此基础上，低危-中低危组患者接受常规的心电脉氧饱和度监测、吸氧等治疗，中高危-高危患者在常规治疗基础上加用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissuetype plasminogen activator，rt-PA）50 mg，静脉滴注2 h进行溶栓。收集所有患者的临床资料（如年龄、性别、基础病史、吸烟史等）、实验室检测结果、影像学检查结果，分析高海拔地区患者发生肺栓塞的危险因素、临床表现、治疗情况及住院结局情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生肺栓塞的危险因素分析

本研究的危险因素以获得性危险因素为主，包括近期（1个月内）手术史23例、近期创伤史9例、合并感染性疾病11例、长期卧床史7例、心力衰竭4例、呼吸衰竭2例，存在2种以上危险因素13例；遗传性因素及家族性易栓症1例。

2.2 临床特征的比较

两组患者主要临床表现包括呼吸困难23例（46.0%）、胸痛19例（38.0%）、咳嗽11例（22.0%）、咯血6例（12%）、晕厥3例（6.0%）、无症状7例（14.0%）。心电图检查示窦性心动过速37例（74.0%）、SIQIIITIII5例（10.0%）、右束支传导阻滞6例（12.0%）、新发心房颤动3例（6.0%）。心脏超声检查示肺动脉高压25例（50.0%）、右心室扩大12例（24.0%）。中高危-高危组患者年龄、D-二聚体水平及心动过速、肺动脉高压、呼吸困难、胸痛的比例均高于低危-中低危组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床特征的比较

2.3 治疗情况与结局情况

所有患者均接受低分子量肝素抗凝治疗，23例患者接受了重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，最终rt-PA成功溶栓率为82.6%（19/23）。所有患者在治疗期间未发生颅内出血、消化道出血以及原有咯血加重等重要出血并发症，3例休克患者经过溶栓、补液等治疗后血压均恢复至正常水平。低危-中低危组患者经抗凝和支持治疗后复查均显示血栓溶解，患者血氧饱和度恢复正常，肺动脉压力明显降低。两组患者住院期间均无死亡病例。

3 讨论

目前，临床实践中肺栓塞分类较多，包括静脉血栓栓塞、癌栓、羊水栓塞、脂肪栓塞等，但累及患者最多、研究关注最多的是静脉血栓造成的肺栓塞[14]，其血栓的主要来源有两种，一种是深静脉血栓形成后移行至肺动脉，另一种是在肺动脉内形成血栓[15]，无论何种来源，其血栓本质相同，造成的后果也类似，此类静脉血栓主要发生于大手术、恶性肿瘤、长期卧床等患者，其核心机制是静脉血液流动减缓甚至淤滞，患者因手术、创伤、感染以及恶性肿瘤等原因形成高凝状态，在多种因素综合作用下，形成静脉血栓[16]。肺栓塞一般发生急，患者在短时间内出现呼吸困难、胸痛、低氧血症，少数患者血栓较小影响的肺动脉分支较为终末，可不造成明显的症状，仅在胸部CT检查时偶然发现[17]。本研究结果显示，虽然患者生活在高海拔地区，血红蛋白浓度较高，但发生肺栓塞的危险因素仍以经典的获得性危险因素为主，患者的临床表现仍以呼吸困难、胸痛等典型表现为主，心电图和心脏超声检查的表现以常见的窦性心动过速和肺动脉高压为主，危险分层结果示高危患者比率相对较低。

本研究虽然呼吸困难、胸痛较为常见，但符合经典的肺栓塞三联征“呼吸困难、胸痛、咯血”的患者较少，其中，咯血仅6例（12%）、胸痛仅19例（38.0%）、呼吸困难23例（46.0%），与其他研究结果一致[18-19]，提示临床在考虑肺栓塞的诊断时应当慎重，不可局限于典型的表现，从而忽视了不典型甚至隐匿的患者。本研究患者虽然居住于高海拔地区，但最常见的肺栓塞表现仍然是呼吸困难，并没有因为长期空气中氧气压力偏低而更为耐受肺栓塞的低氧血症，因此，在临床实践中针对发生肺栓塞的高危患者，应尽早采用客观的检测和检查方法对患者进行筛查。目前，临床主要推荐采用D-二聚体进行筛查，对疑诊的患者可进一步采用CT 肺动脉造影等检查，对考虑进行介入治疗的患者可直接进行介入肺动脉造影[20-21]。

本研究两组患者均接受了抗凝治疗，而开通血管治疗则是依据相关指南对中高危—高危患者采用了溶栓和介入治疗，其中，抗凝治疗采用的是低分子量肝素，该药安全性较高，使用方便。但应当注意，低分子量肝素对肾功能不全者慎用，同时使用超过7 d时应注意检测血小板计数[22]。部分中高危和高危患者采用了 重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，该药物安全性较高，在低分子量肝素和rt-PA的联合治疗下，两组患者均未发生严重的出血并发症，显示出较高的安全性，值得临床推广。而低危—中低危组患者经过一定时间抗凝后复查结果均显示血栓溶解，患者血氧饱和度恢复正常，肺动脉压力明显降低。总体而言，两组患者就诊及时、诊断明确，治疗相对合理。

本研究存在一定的不足之处：首先，属于单中心回顾性研究，样本量较小， 可能存在一定程度的病例选择偏倚，患者的代表性可能也有限；其次，本研究没有进行长期随访，无法统计高原地区肺栓塞患者的长期预后。未来将与高原地区的医疗单位进行合作，开展多中心的前瞻性研究，并进行长期随访。

综上所述，肺栓塞患者临床表现以呼吸困难、胸痛等为主，临床表现不典型患者比例较高，发生肺栓塞的危险因素仍以获得性因素为主，抗凝治疗是肺栓塞患者的主要治疗方法，溶栓治疗效果较好。