迟玉君，张中华，宁 英，李春玲，董艳蕊，许 新，李 治

1 沧州市妇幼保健院超声科，河北 沧州 061000 2 沧州市妇幼保健院妇保科，河北 沧州 061000 3 沧州市妇幼保健院产科，河北 沧州 061000 4 沧州中西医结合医院血管外科，河北 沧州 061000

在临床实践和研究中，深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）一般指下肢DVT。静脉血栓栓塞症是临床常见的血栓性疾病，包括DVT和肺动脉栓塞，以DVT更常见[1-2]。DVT的主要形成机制包括静脉血液淤滞、血液粘稠度升高和血液呈高凝状态[3]。孕产妇可能同时存在多个因素，导致DVT的发生率较高[4-5]，特别是孕晚期，盆腔内下腔静脉受到胎儿和扩大的子宫压迫，导致下肢静脉回流不畅，同时孕产妇的血液呈高凝状态[6]。下肢DVT 可导致下肢静脉回流障碍加重，少数患者还可能由于血栓脱落而发生急性肺栓塞，从而危及孕产妇甚至胎儿的生命[7]。预防性抗血栓药物对于孕产妇具有较高的潜在风险，故限制了其在临床中的应用[8]，因此，及时发现DVT或筛查出中高危孕产妇，给予更具针对性的干预，避免不必要的预防用药，具有重要的临床意义。目前，Caprini评分是临床常用的静脉血栓栓塞症风险评分，可以较为准确地评估发生静脉血栓栓塞症的风险，通过初步的危险分层对中高危患者进行针对性的筛查，避免过度检查[9-10]。临床中，常用的DVT筛查方法主要分为两种：一种是检测D-二聚体，该指标具有较高的灵敏度，但特异度相对较低[11-12]；一种是通过彩色多普勒超声检查下肢深静脉可以较为直观、方便、无创地评估患者是否存在下肢DVT并评估下肢深静脉血流状态[13-14]。本研究探讨彩色多普勒超声对中高危孕产妇发生下肢DVT的评估价值，旨在为临床诊治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年12月于沧州市妇幼保健院接受诊治的中高危孕产妇的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）孕期≥28周或围产期女性；（3）未服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物和华法林、利伐沙班等抗凝药物；（4）Caprini 评分≥3分；（5）临床资料完整。排除标准：（1）妊娠之前已经存在下肢DVT；（2）合并截肢或其他原因而无法对下肢深静脉进行彩色多普勒超声检查；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并自身免疫性疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入150例中高危孕产妇，分为中危组（n=97）和高危组（n=53）。

1.2 Caprini 评分

Caprini评分包含5类指标，分别为年龄、体重指数、病史、实验室检查结果和手术信息，共45个危险因素，按每个危险因素分别计分并计算总分，总分2～4分为中危，总分5分以上为高危[15]。

1.3 下肢DVT 的诊断

所有孕产妇均在Caprini 评分结束当日进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声诊断仪的探头频率设定为7.5～12.0 MHz，检查右侧时采取左侧卧位，右下肢置于左下肢上，轻轻屈曲，检查左侧时采取右侧卧位，左下肢放置在右下肢上，轻轻屈曲，由上而下对股静脉、股深静脉近心端、股浅静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉等进行探查。获取下肢静脉的纵轴、横轴图像，分析深静脉管腔、管壁情况，记录血管内径、血流速度、收缩峰值速度和舒张末期速度等指标。在检查过程中，检查医师尽可能地避免进行探头加压试验，特别是对于已经发现可能存在下肢DVT 的孕产妇。依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[16]进行下肢DVT 的诊断。

1.4 数据收集及观察指标

收集所有孕产妇的临床基本信息，包括年龄、基础病史、孕产史、Caprini评分、彩色多普勒超声检查结果，主要评价指标为下肢DVT的检出情况，次要评价指标为DVT的发生部位、类型及超声图像特点。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

高危组孕产妇的年龄、体重指数、D-二聚体水平均明显高于中危组孕产妇，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组孕产妇的高血压、孕次、产次、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组孕产妇临床特征的比较

2.2 DVT 相关情况的比较

彩色多普勒超声检查结果显示，中危组孕产妇发生DVT 20例，血流缓慢38例，无明显异常39例；高危组孕产妇发生DVT 23例，血流缓慢18例，无明显异常12例。高危组孕产妇下肢DVT 的发生率为43.4%（23/53），高于中危组孕产妇的20.6%（20/97），差异有统计学意义（χ2=9.562，P=0.008）。血流缓慢的孕产妇中，23例孕产妇在出院随访过程中发生下肢DVT，其中，中危组孕产妇随访过程中下肢DVT 的发生率为31.6%（12/38），低于高危组的61.1%（11/18），差异有统计学意义（χ2=4.401，P=0.036）。（表2）

表2 两组孕产妇DVT相关指标的比较

2.3 下肢DVT 的彩色多普勒超声图像特点

彩色多普勒超声检查结果显示，43例发生下肢DVT的孕产妇中，血流完全中断19例，血流变细24例，血栓图像呈现团块状和条索状实性回声。血流完全中断时，可见实质性回声填满于深静脉局部管腔内，此处无彩色血流信号（图1A）。血流变细时，实性回声占据深静脉的部分管腔，彩色多普勒血流边缘较模糊，可见充盈缺损、狭带状血流信号沿血栓及管壁形成“轨道征”；呼吸运动对超声图像无明显影响（图1B）。

图1 中高危孕产妇下肢DVT的彩色多普勒超声图像

3 讨论

孕产妇的生命健康一直受到临床的重视，随着生育政策的放开，高龄产妇、高危产妇的数量明显增加，其下肢DVT 发生率不断增加，因此，尽早诊治DVT 具有重要的意义，然而，医疗资源有限，无法对所有孕产妇进行频繁的检测、检查。本研究采用Caprini 评分筛查出了发生DVT 的中高危孕产妇，彩色多普勒超声检查可以方便、准确、无创地检出发生下肢DVT 和下肢深静脉血流缓慢的孕产妇，为及时有针对性地治疗和预防下肢DVT 提供了依据。

本研究结果显示，中高危孕产妇下肢DVT 的发生率较高，高危组孕产妇下肢DVT 的发生率高于中危组孕产妇。杨斌等[17]的研究通过彩色多普勒超声检查发现，孕产妇下肢DVT 的发生率为29.4%（25/85），与本研究结果基本一致，但该研究没有区分Caprini 评分的不同危险分层。石珍珍等[18]的研究探索了妊娠期高血压患者血栓弹力图参数与经典凝血功能指标的关联性及其对患者下肢DVT 的预测价值，结果显示，下肢DVT 的发生率为31.0%（31/100）。肖卫华[19]的研究收集了100例妊娠合并Ⅱ型糖尿病患者的临床资料，分析了妊娠合并Ⅱ型糖尿病与下肢DVT 的关系，结果显示，有18例患者发生了下肢DVT。由此可见，高危孕产妇下肢DVT 的发生率较高，而在总体孕产妇中，静脉血栓栓塞症的发生率相对较低，李霞林等[20]的研究分析了来自11个医疗机构的138例妊娠期及产褥期孕产妇静脉血栓形成的危险因素，结果显示，妊娠期、产褥期女性静脉血栓形成的发生率为0.09‰～5.89‰，其中，下肢DVT 的发生率约为73.2%（101/138）。由此可见，大部分孕产妇的彩色多普勒超声检查结果显示阴性，即未发现下肢DVT，因此，本研究针对经Caprini 评分筛查出的中高危孕产妇进行彩色多普勒超声检查，分析其对下肢DVT发生的筛查价值，结果显示，不同危险分层的孕产妇下肢DVT 的发生率存在显著差异，提高了检查的阳性率，减少了不必要的检查。另外，通过随访发现，在没有发现下肢DVT 但存在血流缓慢的孕产妇中，部分患者具有较高的DVT 发生风险。Caprini 血栓风险评分模型是一个有效、可靠的静脉血栓栓塞症风险预测工具，在评估骨科、肿瘤、妇科等患者静脉血栓栓塞症的发生风险中得到了充分而广泛的验证。本研究认为临床中可以采取先进行危险分层，再进行有针对性的彩色多普勒超声检查的策略。本研究没有采用D-二聚体作为检测下肢DVT 的指导指标，是因为很多孕产妇会发生生理性D-二聚体水平升高[21]，但实际并未形成静脉血栓。

综上所述，基于Caprini评分的彩色多普勒超声检查可以有效、及时地发现中高危孕产妇可能存在的DVT，及时发现存在下肢DVT和血流缓慢的孕产妇，对下肢DVT的及时诊断和风险预测均具有重要价值，值得临床推广。