房东海 姚其辉 霍俊云

(贵州医科大学附属医院急救医院ICU科,贵州 贵阳 550004)

急性暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型,主要特点是起病急骤,患者短时间内出现血液动力学异常及严重心律失常并可伴有呼吸衰竭,病死率极高[1]。体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种心肺辅助技术,为患者提供足够的氧供和有效的循环支持,让心脏和(或)肺功能的恢复赢得宝贵时间,近年ECMO技术的不断完善和进步,更多患者得到有效救治[2]。现将我科收治的急性暴发性心肌炎1例。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者女,23岁,既往无特殊病史。因“胸闷、气促及呼吸困难12+h”于2022年1月7日入院。患者入院前2 d前因受凉后出现胸闷及气促,无畏寒及发热,无晕厥,患者自行口服“感冒药”后胸闷气促无明显好转伴呼吸困难,就诊当地医院,当地医院查血压(BP)80/60 mmHg,完善相关检查心电图提示心肌缺血及超声提示:左心收缩功能弥漫减低,EF:30%,心包少量积液。以“暴发性心肌炎”转入我院接受治疗。查体:神清,T:37℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:100/70 mmHg(去甲0.3 ug/kg/min),SpO2 100%(面罩吸氧8 L/min),双侧瞳孔等大等圆约2 mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿啰音,心前区无异常隆起,无震颤,未触及心包摩擦感,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。入院检查:B型尿钠肽(BNP):6882 pg/mL,心肌钙蛋白:0.07 μg/L,血钾6.1 mmol/L,谷丙转氨酶:39.4 IU/L,谷草转氨酶:118 IU/L。肌酸激酶(CK):689 IU/L,肌酸激酶同工酶(CK-MLB):30.9 IU/L。诊断为:急性暴发性心肌炎并心源性休克。

1.2治疗方法 给予患者卧床休息、吸氧,抗感染、抗病毒、丙种球蛋白、抗炎(甲泼尼松龙)、营养心肌、保护多器官功能、维持水电解质平衡等对症支持治疗。患者出现血压下降,血气分析示:pH7.471,pCO232.3 mmHg,pO275.8 mmHg,Lac3.3 mmol/L,P/F:189.5,因患者心肺功能差,心源性休克进行性加重,常规治疗无效。

2 结 果

患者于2022年1月9行01:00分行ECMO安置术予辅助支持治疗后患者循环稳定。每日根据患者心功能及血压情况动态调整ECMO辅助流量,具体见表1,于1月11日11:00分撤除ECMO辅助,继续给予对症支持治疗后患者病情稳定后转入心内科继续治疗,患者于1月28日治愈出院,多次电话随访患者现无异常。

表1 血管活性药物、心功能监测指标及ECMO流量变化情况

3 讨 论

暴发性心肌炎多见病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的炎症病变,该疾病临床表现多种多样;诊断依据主要包括:发病前病毒感染病史、临床表现、心肌损伤标志物阳性以及病原学检查阳性等[3]。随着ECMO技术的进展与成熟,ECMO可作为急性暴发性心肌炎的一线治疗。

结合案例,该患者诊断明确并心源性休克予患者行ECMO辅助支持治疗时机准确及时,病情及风险评估后选择行清醒V-A ECMO,该技术与我们常规呼吸机辅助通气下的优势在于避免气管插管、机械通气、镇痛镇静、肺部感染、康复锻炼受限制及其他并发症(褥疮、血行感染及呼吸机相关性肺炎等)的发生风险,增加患者舒适度及增强患者交流,降低谵妄发生可能性,缩短患者住院日及减少治疗费用;对于清醒V-A ECMO过程中维持ECMO设备稳定运行显得格外重要,所以对重症监护医生和护士的床旁监测提出了更高的要求,此例患者在管理过程中适当予患者止痛药物、做好紧急处理突发事件准备、增加人文关怀(听音乐及看手机)及适当心里疏导(聊天),在ECMO辅助支持下和医护细致协做上才让患者短时间内康复出院。尽管清醒ECMO存在诸多优势,但是从整个操作及管理过程中医疗团队及患者都面临强大风险,存在管道意外脱落等影响医疗安全的事件[4-6]。清醒V-AECMO在临床应用后将会有助于这一技术的成熟与发展,也将会使更多的病人获益,清醒ECMO是一个考验也是期待[7]。