李 韵,邓 怡,陈腾霞,彭寅森,曾晗月,伍利兰,彭 淼,毛世芳

急诊科承担24 h医疗任务,是医疗中疾病种类最多见、重症病人最集中、管理任务最艰巨、抢救任务最繁重的科室。由于其服务对象的特殊性及工作环境的复杂性,对急诊护士的临床实践及专业素质要求较高。急诊护士在临床中负责实施、处置和抢救配合的急救护理技术操作,如紧急人工气道建立、呼吸机管理、快速血管通路开放等,均需要一定程度的技术要求。现有急诊科护士相关研究热点注重培训体验、培训需求、核心能力、临床工作等方向[1-4],较少关注急诊科护士独立上岗工作过程中的工作体验、需求及工作情况。因此,本研究拟采用质性研究的方法,了解急诊科护士独立上岗的工作体验,发现存在的问题并提出应对策略,为急诊科护士尽快适应独立上岗以及为护理管理者制订科学的管理和培训计划提供依据和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法,选取某三级甲等医院急诊科护士为研究对象。纳入标准:注册护士,从事护理工作年限≤5年,已独立承担急诊科临床护士工作所有班次,独立工作年限≤5年;有清晰的语言表达能力;知情同意并自愿参与本次研究。样本量按信息饱和原则确定,访谈至再无新信息提出。受访者均签署知情同意书。共访谈12名急诊科护士,男1人,女11人;年龄25～28(26.6±1.2)岁;从事护理工作年限2～5(4.0±1.1)年;急诊科独立上岗工作年限1～4(2.6±1.2)年;学历:专科4人,本科8人;职称:护士5人,护师7人;参加规范化培训11人,未参加规范化培训1人;未婚9人,已婚3人。12名护士按采访顺序依次编号为P1～P12。

1.2 方法

1.2.1 制订访谈提纲

研究者在查阅相关文献并经过课题组成员讨论后拟订访谈问题,并对3名急诊科护士进行预访谈,最终确定访谈提纲:①当您得知自己要独立上岗后您当时的心情是怎样的?②在独立上岗的过程中你最大的体会是什么?有什么印象深刻的事例吗?您希望得到哪些帮助和支持?③您在独立上岗过程中适应得怎么样?从哪一刻开始您觉得自己真正的独立了?真正独立上岗后的感受怎样?④您认为即将独立上岗的护士需要做哪些准备?您对急诊科护士独立上岗培训方式和内容有什么建议?

1.2.2 资料收集方法

采用现象学研究方法,通过半结构式、一对一深度访谈收集资料,以资料信息达到饱和不再有新主题出现为止。访谈者为硕士在读研究生,受过质性访谈相关培训。访谈者向受访者介绍本研究的目的、方法和流程,征得知情同意后与受访者约定访谈时间,访谈地点选择科室学习室或值班室,访谈时观察受访者情绪、表情和肢体动作等非语言性行为的变化并记录。访谈时间20～30 min。

1.2.3 资料分析方法

访谈结束后24 h内将访谈录音资料和笔记进行整理,转录文字邀请另一名研究者校对文本和录音内容。本研究运用Colaizzi 7步分析法[5]对资料进行编码分析并提炼主题。

2 结果

本研究者无访谈者拒绝或脱落,未进行重复访谈,访谈者对研究结果表示认可。通过对12名急诊科独立上岗的护士转录稿的编码、摘录、解释,萃取出5个一级主题,分别为工作感受、工作压力、角色适应、支持来源、工作期望。工作感受主题主要包括紧张与焦虑、工作繁重效率低、社会认可度低;工作压力主题主要包括夜班压力大、工作环境和内容复杂、护患沟通障碍;角色适应主题主要包括理论及实践能力提升、积极面对工作;支持来源主要包括团队的支持、家人的支持;工作期望主要包括增加人力资源,优化工作流程、灵活开展岗前培训、自我价值实现的需要。

2.1 主题1:工作感受

2.1.1 紧张与焦虑

急诊科病种复杂,受访者表示即使之前有参加规范化培训,面对急诊科复杂的工作环境及内容,最主要的体验是紧张、焦虑,害怕自己不能胜任这份工作。P4:“内心比较恐惧,真的很害怕,因为之前从来没有在急诊科上班,规范化培训也没有在急诊科工作过,所以说害怕恐惧。”P10:“担心自己不能够独立完成工作,有点紧张。”有受访者表示急诊科成组排班,相互合作,能缓解内心的焦虑。P11:“有时候遇到自己不能解决的问题时,还是有一点害怕。但是急诊科的上班模式是一个组一起上班,所以还是比较好。”

2.1.2 工作繁重效率低

急诊科工作内容繁多,任务重,受访者表示工作效率不高。P4:“要做的事情太多了,比如护理文书书写等,我觉得有点复杂了,反而降低了工作效率。” P8:“有一次在抢救室上班,突然来了一批伤员,然后忙得不得了。”P12:“自从疫情之后工作量要比以前增加很多。”

2.1.3 社会认可度低

有的受访者认为,自己努力做好工作,却得不到认可,内心很失落,希望得到更多的理解。P1:“我觉得医疗环境太差了,希望病人和家属对我们这个行业多一些理解。”P5:“觉得挺失落的,自己做那么多事没有被病人及家属认可。”P12:“希望得到家属的理解,还有领导的认同。”

2.2 主题2:工作压力

2.2.1 夜班压力大

受访者表示夜班对身体带来了一定的影响,如睡眠紊乱等生理上的适应不良。P4:“急诊科上班的模式比较特殊一点,昼夜颠倒比较厉害,所以睡眠不是很好。”P8:“压力挺大的,特别是急诊科的夜班,有一段时间上班回来之后需要自己调整一下才能睡觉,因为还不能够适应下班的休闲时间。”

2.2.2 工作环境和内容复杂

有受访者表示,急诊科突发情况多,有很多未知危险,都给他们带来了巨大压力。P1:“来自各方的压力都很大,不管是病人还是领导,没有得到太多工作支持。”P4:“急诊科病人病情比较危急,病种繁多,有时候病人太多的时候就会觉得有点烦躁。”P5:“有些时候不被病人和家属理解的时候,压力挺大的。”P4:“急诊科有太多不明原因的未知的危险,比如传染病、暴力侵害、针刺伤等等,在忙中一定要细心。”急诊科岗位分布广,工作节奏快,工作任务重以及带教等均会对护士产生压力。P5:“急诊科的岗位稍微比较多一点,比如抢救室、监护室或是病房,相对于病房的工作,岗位还是分布挺广的,当时其实还是挺忐忑的。”P9:“有时候抢救病人抢救无效死亡,我的心理压力还是挺大的。”P11:“我觉得独立上岗后会承担很多风险,比如自己在做好自己本职工作的时候,还要仔细地观察同学有没有做好交给他工作的时候,我压力比较大。”

2.2.3 护患沟通障碍

急诊科的特殊性使得急诊科病人情况复杂,护患沟通障碍会让受访者感到压力倍增。P3:“在疫情期间医院疫情防控需要,只能有1名家属进入急诊科,但是很多家属认为病人病情很危重,想一起进来,不然他就会把所有责任都归咎到医务工作者身上,我们经常遇到这种家属不配合的情况。”P5:“来急诊的病人可能痛得受不了,或者小朋友哭得受不了,家属就比较着急。”P11:“对有些喝醉酒的病人,会无理取闹,有时还会胡说八道,我心里很不舒服。”

2.3 主题3:角色适应

2.3.1 理论及实践能力提升

护士熟悉了独立上岗的流程后具备了一定应急能力,理论水平和实践技能均有所提升。P2:“有一次1例心肌梗死的病人,他在抢救室3床,突然之间我看到心电监护显示异常,呼叫病人叫不醒,颈动脉搏动也消失了,就立即通知了医生抢救,那时我觉得就很有成就感。因为自己是第一个发现病人异常的,我就觉得能够自己独立观察病人,然后抢救病人。”P5:“自己在抢救室单独的上了一个岗位,我觉得每天压力好大,但是后来慢慢地觉得还是挺适应的。”P8:“协助医生把猝死的病人抢救回来了,觉得自己还是可以独立完成急诊科这份工作的。”P10:“有一次夜班,在病房收了很多病人,自己完成了医嘱、记录单等,就觉得自己成长了。”P12:“我觉得工作久了,能凭借多年的经验发现病人潜在的危险并且提前进行一些预防,能更好地为病人服务,去解决一些比较危重的问题。”

2.3.2 积极面对工作

很多受访者表示,得到病人或家属肯定是对他们最大的鼓励。P7:“在独立上岗的过程中,病人的一句谢谢,我就觉得对于我来说就是印象最深刻的事。”P5:“对心肌梗死的病人或者卒中的病人,我为他们抢到了时间,最后做成手术,家属的那些感谢的话其实还是挺让我感动的。”有的受访者在熟悉工作后能够从容面对工作,呈现出积极的心态。P3:“独立上岗后更从容了,不会像以前那样害怕抢救,遇到纠纷的时候也会从容面对,不会像以前一样会情绪激动。”P11:“上班的时候自己合理安排工作内容,分清轻重缓急,如果很忙会呼叫同事帮忙。”急诊科病人病情复杂,机器繁多,多数受访者表示在完成抢救及熟悉各项操作后会获得成就感。P6:“急诊科有很多大型的仪器,我们可以学到很多东西,能够单独操作这些机器后就比较有成就感。”P9:“以前不懂得怎样抢救病人,会抢救病人之后,很有成就感。”

2.4 主题4:支持来源

2.4.1 团队的支持

受访者均表示,在工作期间得到团队的帮助是一种很好的体验。P3:“穿刺困难的情况下会有小伙伴来帮你,有些纠纷如果我不能够解决,同组年资高的老师会帮我出面解决。”P6:“我们的小组组长、护士长都让我们大胆做事,这是比较好的体验。”P8:“有一次在抢救室上班,突然来了一批爆破伤员,当时我们马上给科室领导上报,然后马上就有一线的同事赶到抢救室帮忙,当时觉得这个团队挺温暖的,不是自己一个人孤军奋战。”

2.4.2 家人支持

有的受访者通过与家人沟通来获得支持。P6:“急诊科夜班比较多,经常不能陪家人,家人也比较理解我,奶奶也帮忙带孩子,让我能安心上班。”P8:“我记得有一段时间,我每天打电话回去抱怨,这样觉得心里会好受一点。”

2.5 主题5:工作期望

2.5.1 增加人力资源,优化工作流程

受访者均表示急诊科工作太忙,特别是夜班,希望能够有充足的人力资源,同时希望优化急诊科工作流程,以提高工作效率。P1:“急诊科太缺人了,特别是疫情期间,我们来急诊科直接跟组上班,压力挺大的。”P6:“夜班的时候太忙了,人又比较少,希望能增加人手。”P4:“希望有能够提高工作效率的方法,PDA扫码确实方便,但是有时候网络不好,每个操作都要扫码,工作效率反而降低了。”

2.5.2 灵活开展岗前培训

多数受访者认为急诊科岗前培训已相对完善,但是时间比较短,培训模式单一,同时存在带教老师不固定的情况。P3:“我觉得岗前培训时间比较短,很多情况大家是在岗后工作中摸索着学习。”P9:“急诊科是节奏很快很忙的科室,很多刚来的同事不太熟悉急诊科的节奏,我建议临床带教最好是一对一带教。”P10:“我觉得固定一个带教老师带教可能会好一点,因为他(她)比较了解你,能够更好地针对性带教。”

2.5.3 自我价值实现的需要

受访者表示,希望在职业上得到发展,能够有机会展示自己,同时希望能在科研学习上得到更多的帮助。P2:“急诊科的心肺复苏有一个专门的操作团队,他们多次在各种技能比赛中获得了一等奖,我觉得应该向他们多学习。”P7:“希望在写论文的时候得到老师的帮助。”

3 讨论

3.1 多途径组织支持,减少压力源

急诊科护士在面对充满压力和挑战的工作环境时可能会变得紧张、焦虑,夜班或者工作强度等因素也会导致生理上的不适应。本研究中大部分受访者均经历过紧张和焦虑的心理体验,害怕不能胜任急诊护理工作,这与工作环境复杂、理论知识缺乏、操作技能不熟练、护患沟通不良等有关。本研究中护士通过向家人倾诉工作上的变化以获得支持和理解。护理管理者应及时关注急诊护士的心理状况,了解急诊护士家庭状况,提升家庭支持水平,合理组织调适活动,以提升其心理弹性。同时,有研究显示团体心理辅导、正念减压、微课堂等方式均能减轻护士压力,有效疏导不良心理体验[6]。此外,由于急诊科工作强度大,夜班次数频繁,造成部分受访者睡眠紊乱,从而导致情感耗竭增加[7],护理管理者应充分考虑护士轮班问题,实行弹性排班以确保护士能劳逸结合。唐龙等[8]基于医院信息系统设计护士不同意愿强度自主排班系统,授权护士自主排班功能,既提高了护士对排班的满意度,也降低了护士长排班耗时。未来可考虑增加医院信息化水平,实现电子排班、护理文书书写信息化、就诊流程智能化、智能预检分诊等,同时应重视智能系统维护及更新,从而减轻急诊护士工作压力,提升工作满意度。我院急诊科采用层级制护理小组排班模式,有效减轻了低年资护士工作压力,但由于急诊突发情况多、批量伤等,导致人力资源缺乏,管理者可在全院储备应急人员,加强全院应急人员的培训,也可将突发公共卫生、群体事件护理人力资源调配流程及岗位职责制作成图文并茂的手册或视频,进行学习,以提高全院急救工作的水平,缓解应急模式下急诊人力资源短缺情况。

3.2 开展护患沟通培训,提高急诊低年资护士护患沟通能力

急诊护士工作环境特殊,整日面对的病人均为危急、重症或突发情况,由于这部分病人及其家属求医心切,故极易引发暴力事件,Zhao等[9]发现低年资护士更容易遭受工作场所暴力,遭受工作场所暴力的护士心理、生理及日常工作均受负面影响,易造成工作倦怠乃至离职等[10],而沟通不良是护患关系紧张的重要因素[11]。访谈中大部分受访者提到有护患沟通不足、护患沟通障碍的压力,也提到护患沟通障碍影响工作积极性。美国加州大学洛杉矶分校综合医院提出的以流程为导向的“C-I-CARE”沟通模式,由6个步骤组成,要求每位医务人员按此模式与病人沟通,并将执行情况纳入成绩考核,取得较好的成效[12]。国内学者将6步沟通法应用于急诊科新入职护士沟通能力培训,也取得了良好的效果[13]。北京协和医院急诊科结合多年的住院医师规范化培训及考核经验,从解决急诊临床沟通实际问题出发,设计出一套高效实用的临床沟通培训课程“快速取得信任”(quick trust,Q-TRUST),并对新入职人员进行培训,取得良好的效果,未来可考虑设计一套适合急诊科低年资护士的沟通培训课程,用于快速提升新员工沟通能力,增强信心,使其更好地适应急诊科临床工作。

3.3 提升急诊科低年资护士岗位胜任力

急诊科岗位设置繁多,由于低年资护士在校期间缺乏急诊相关专业知识的护士培训及实践,当进入急诊工作岗位后往往对突发事件处理能力不足,极易导致不良事件的发生。本研究中访谈者认为急诊科岗前培训存在培训时间不足、内容单一,临床带教老师不固定等问题。入职培训是帮助新入职护士过渡到工作实践的传统方法,在一些研究中,将入职培训期延长阶段或者由入职培训直接作为转型方案[14],但是需要结合目前现存的问题,形成系统的指导方案。本研究发现,低年资急诊护士更倾向于一对一临床带教,与左亚梅等[14]的研究结果一致,可能与低年资护士在适应工作的阶段遭受转型冲击较高,需要临床带教老师的支持。Aggar等[15]采用导师支持模式极大地提高了新入职护士的工作胜任力和满意度。孟颖等[16]将急救护理路径图结合案例分析演练对急诊科低年资护士进行培训,有效提高其评判性思维能力及自我导向学习能力。吴奕帆等[17]基于“试误理论”对心内科低年资轮转护士进行急救能力培训,引导护士面对抢救时进行正确的思维分析、解决问题,有效提高了护理安全与质量。未来可考虑对急诊低年资护士进行一对一带教,开展不同类型的教学培训可以激发其学习兴趣,加强对急救知识的理解和掌握程度,减少低年资护士接触真正抢救时的畏惧感,使其更好地适应独立上岗的过程。

3.4 重视低年资护士职业生涯规划管理

通过访谈发现,护士想要更多的继续教育机会,也需要更多的机会展示自己。这可能与临床更加重视护士临床工作能力的提升,对职业发展路径没有进行积极引导有关系。Della[18]指出,准备不足的新入职护士很容易出现转型冲击,严重影响新入职护士的职业发展,导致护理服务质量下降。司海龙等[7]对18所三级甲等医院急诊科护士调查发现,学历越高者对未来的职业发展目标和个人期望越清晰,若科室未及时给予相应的帮助和支持,可能严重损害其对自身职业的认同。因此,护理管理者应引导低年资护士正确认识护理专业,帮助低年资护士合理规划职业生涯,针对性地开展职业生涯规划教育,帮助低年资护士树立正确的职业价值观,提升职业认同感。护理管理者还应根据低年资护士的特长,为其制定合理进修、培训制度,为低年资护士提供更好的个人发展空间和机会。

3.5 提升低年资护士科研能力水平

本研究中受访者表现出较强的科研培训需求,可能是现阶段国内临床护士还多是本科和专科学历,在校期间缺乏系统完整的护理科研培养[19],护理管理者对科研的重视程度不足以及临床工作过于繁重,导致低年资护士自身的科研能力不足,也没有充足的经历学习科研相关知识。研究显示,参加了科研培训的护士其科研能力高于未参加者[4]。护理管理者可在院内建立多维度科研团队支持系统、设立激励机制,成立护理科研讲师团,依据护士现有学历水平制定分层培训方案,针对性地为低年资护士提供相关培训,从而提高低年资护士科研能力,促进护理学科的发展。同时,采取线上授课结合线下答疑的培训方式,进行互动式教学,以点带面,将系统培训和专题培训相结合,将科研与临床实际问题相结合,从临床中来,到临床中去,全面提升急诊低年资护士科研能力,推动护理事业的发展。

4 研究的局限性

本研究仅针对某三级甲等医院急诊科独立上岗的低年资护士进行访谈,研究的范围不足以反映全部急诊科独立上岗低年资护士的工作体验,今后可扩大研究范围,纳入不同地区的护士,以发现急诊科低年资护士更全面的心理体验,为制订管理和培训方案提供依据。

5 小结

本研究通过质性研究探索了急诊科低年资护士独立上岗过程中的工作体验,提炼出工作感受、工作压力、角色适应、支持来源、工作期望5个主题,同时建议管理者从减少压力源、提升护患沟通能力及岗位胜任力、重视急诊低年资护士职业生涯发展,提升其科研能力等方面改进,改善急诊科低年资护士独立上岗过程中的工作体验,进一步提高护理综合能力,提升护理质量,保持护理团队的积极性和稳定性。