摘 要 目的：调查和分析一起幼儿园诺如病毒感染性腹泻暴发疫情，探讨其传播途径和方式，查找危险因子及传播因素，为制定有效防控措施提供科学依据。方法：应用现场流行病学调查方法进行调查，采集病例及从业人员肛拭子、水样、食品、环节样等标本进行检测分析。结果：共搜索到病例51例，总罹患率10.52%，样品中13份肛拭子和1个拖把检测出诺如病毒；教职工罹患率17.78%，幼儿罹患率9.77%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：根据现场流行病学调查和实验室结果，确定这是一起隔离不及时和消毒不严格引起的诺如病毒感染暴发疫情。

关键词 诺如病毒；呕吐；腹泻；暴发；幼儿园

中图分类号：R373.35 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）14-0059-04

引用本文 吕智安. 2017年上海松江区永丰街道某幼儿园一起聚集性呕吐及腹泻疫情调查分析[J]. 上海医药， 2023， 44（14）： 59-62.

Investigation and analysis of a cluster vomiting and diarrhea epidemic in a kindergarten in Yongfeng Community， Songjiang District， Shanghai in 2017

LYU Zhian

（Prevention and Health Care Department of Yongfeng Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201600， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze an outbreak of norovirus diarrhea in a kindergarten， explore its transmission routes and methods， and find risk factors and transmission factors for providing scientific basis for the formulation of effective prevention and control measures. Methods： Field epidemiological investigation methods were used to investigate and collect samples such as swabs， water samples， food， and link samples of cases and practitioners for detection and analysis. Results： A total of 51 cases were searched， the total incidence rate was 10.52%， and norovirus was detected in 13 swabs and 1 mop in the samples； the incidence rate of teaching staff was 17.78% and that of young children was 9.77%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Based on field epidemiological investigation and laboratory results， it is determined that this is an outbreak of norovirus infection caused by untimely isolation and lax disinfection.

KEY WORDS norovirus； vomiting； diarrhea； outbreak； kindergarten

2017年3月2日下午13时，上海松江区永丰街道某幼儿园报告有多名幼儿出现呕吐、腹泻症状，上海市松江区疾病预防控制中心及社区应急处置人员接报后及时到场开展流行病学调查和采样，并采取措施控制疫情发展，现将流行病学调查分析情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年2月24日至3月12日松江区永丰街道某公立幼儿园教职员工和幼儿中，24 h内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便）和/或24 h内出现呕吐≥2次者。经现场调查核实，2017年2月27日至3月13日松江区某幼儿园累计病例51人。

1.2 方法

制订《感染性腹泻个案调查表》，对所有病例进行流行病学个案调查。内容包括病例一般情况、发病与就诊经过、临床表現、饮水饮食及类似病例接触史、实验室采样检测等。并采集病例及从业人员肛拭子、水样、食品样、环节样等标本送实验室检测。

1.3 统计学分析

应用Excel 2007软件建立数据库，采用Excel及SPSS 17.0软件进行统计处理，计数资料用构成比或百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

该幼儿园有3个年级，11个班级，每个教室面积约40 m2，每班约40人。共有教职工45人，在校幼儿440人，其中男童209人，女童221人。中餐由园内食堂提供，卫生整洁，操作流程基本规范。经调查，工作人员近期未发生消化道疾病，未发现可引起本起疫情的可疑食物。饮水由食堂提供，卫生状况较好。

2.2 疫情情况

2月27日报告发现首例病例，幼儿共发病 43例，教职工发病8例。幼儿病例分布于全部3个年级，11个班级中仅3个班级未发病。小班和中班发病人数居多，其中以小（6）班罹患率最高、中（6）班次之。见表1。教职员工发病共计8例，其中教师7例、保育员1例，教职工罹患率17.78%（8/45），幼儿罹患率9.77%（43/440），两者差异无统计学意义（χ2=1.995，P>0.05）。幼儿园总罹患率10.52%，3月10日后不再出现新病例，病例病情较轻，无重症及死亡病例。

2.3 发病情况

首发病例，男性，5岁，中（6）班幼儿，于2月27日11时左右在幼儿园吃午餐时出现恶心、呕吐胃内容物1次。幼儿呕吐后，幼儿园未对其采取隔离措施，餐后该幼儿继续与其他同学一起玩耍和上课，无腹痛、腹泻和发热等症状。回顾调查结果显示，幼儿呕吐发生时为班级集中午餐时间，保育员仅用拖把简单清理呕吐物，未使用消毒专用呕吐包，也未对地面开展消毒。当天17～19时该幼儿在家中出现呕吐2次，体温37.8℃，去医院就诊被诊断为急性胃肠炎。采集肛拭子样本检测为诺如病毒阳性。2月28日至3月3日该病例在家休息。发病前3 d无同类患者接触史，无外出史及可疑饮食饮水史。该病例家中共3人，健康状况良好。本次发病主要集中在小（6）班、中（6）班、中（8）班，涉及儿童病例33例。

教职员工中，中（6）班2名带课老师3月2日上午发病，中（7）班1名老师3月2下午发病、小（6）班2名带课老师3月4日上午发病、中（8）班1名老师3月4日晚上发病、小（8）班1名带课老师3月5日发病、小（7）班1名保育员3月6日自诉无症状但是肛拭子采样显示诺如阳性。根据调查显示，所有发病教职员工症状轻微，仅出现轻度腹泻症状，均无发热、呕吐。首发病例为中（6）班带课老师，3月2日午餐后在教师办公室隔壁卫生间腹泻，排泄物直接进入下水道，没有开展消毒。所有有胃肠道症状的教师并未请假回家休息，均继续带班上课。

2.4 病原学检测

1 6例病例中13例肛拭子（占病例81.25%）检出诺如病毒，中（6）班的1个拖把检出诺如病毒，其余样品均未检出诺如。所有样本均未检出志贺菌、致泻大肠埃希菌和沙门氏菌。

2.5 流行病学特征

儿童病例临床表现主要为呕吐，少数出现发热、腹痛、腹泻，教职工病例临床表现以腹泻症状为主，见表2。

2月27日出现首发病例，3月9日末例病例，发病时间跨度11 d，发病高峰在3月4日至3月5日，呈单峰分布（图1）。

3 讨论

诺如病毒通常通过粪口途径引起呕吐、腹泻等急性胃肠道症状。短期内相继出现多名幼儿呕吐的现象，尤其是涉及到老师，首先怀疑食物和水源的污染[1]。本次疫情经调查发现，幼儿和教师均饮用同一水源，幼儿喝保暖桶内的开水，教师用水壶自己烧水喝，幼儿饮水杯具由幼儿园统一提供并高温消毒，教师水杯自带。幼儿就餐由保育员统一送到班级内，教师就餐在餐厅，两者食谱各不同。根据流行病学调查和实验室检测结果分析，排除食物和水源污染，确定本次事件为一起由诺如病毒引起的暴发疫情。

诺如病毒的重要传播途径还包括生活密接接触或吸入悬浮在空气中的病毒气溶胶传播[2]。流行病学调查发现，本次传播途径为2月27日中（6）班首例病例因未引起幼儿园教职员工的重视，保育员未及时对呕吐物进行消毒，仅作简单清理，未及时对室内环境开窗通风及对患儿进行隔离等，造成班级内传播及园内交叉感染。另外，3月3日采集的中（6）班的拖把样品检测诺如病毒阳性，2月28日报告的1例病例呕吐是在班级内，3月1日和2日报告的病例均在家呕吐，据此表明该班级保育员对当日呕吐病例的呕吐物消毒处置不严格，后续每日使用浸泡消毒液的拖把对地面开展消毒措施也不到位，存在浓度未达标或作用时间不足而导致拖把一直携带诺如病毒，致使空气中形成大量含有诺如病毒的气溶胶，人群可近距离吸入而感染，从而引起感染扩散。

该幼儿园有一幢三层教学楼，一楼为小（4）、小（5）、小（6）班，位于一楼的教师办公室和小（6）班相邻，二楼为小（7）、小（8）、小（9）班和大（4）班，三楼为中（6）、中（7）、中（8）班和大（5）班。该园教师办公场所为一间敞开式办公室，一个班两名教师交替时间共用一张办公桌及一台电脑，教职工中首发班级中（6）班带课的两名教师最先发病。本次调查发现，所有发病教职工胃肠道症状较轻，因园方管理不严，教职工带病上课现象突出，尤其可能是教职工隐匿感染，极大可能作为潜在的移动传染源而造成老师和师生之间交叉感染。诺如病毒感染剂量为18～2 800个病毒粒子，诺如病毒感染所需的病毒载量低[3]。本研究结果提示，幼儿园教职工感染诺如病毒容易被忽视，特别是发病早期或者隐匿感染者难以发现。教师办公场所人员密集，卫生间或者办公桌等交叉使用频率较高且消毒不及时。一旦近距离吸入含有病毒的排泄或呕吐物形成气溶胶更易引起感染，因此要及时对病例呕吐物和排泄物进行清除，并对可能污染的环境进行消毒处理，以减少诺如病毒的播散[4]。教职工罹患率与幼儿无差别应当引起重视。小（7）班虽无幼儿病例，但是该班无胃肠道症状的保育员样品检测诺如病毒阳性，不排除该班存在隐形感染者。巴西于2009年10月至2011年10月期间对一所托幼机构进行了2年随访发现，诺如病毒隐性感染比例为37.5%[5]。

针对存在的问题的建议是：（1）加强全园范围内病例搜索，对出现发热、呕吐、腹泻等症状儿童，劝其暂停上课，及时到医院就诊，待康复后返校。特别要注意教职工的发病与隔离管控，不可带病上课；做好晨、午检及全日观察，每日及时上报；加强日常及终末消毒工作，消毒浓度及消毒作用时间要符合规范。（2）班级相对隔离，不串班，幼儿园近期不举行集体活动；对患儿的隔离治疗应持续至胃肠道症状完全消失后72 h，对幼儿园的医学观察应持续至最后1例病例发病后的7 d内无新发病例。教师及保育员于症状消失后72 h进行复检，阴性方能返园。但在复检过程中仍然有病例检测诺如病毒阳性，说明间隔72 h病例虽已无症状但仍在排毒，對排毒期及传染期有待今后进一步研究，也为复工复课标准提供参考依据。（3）加强饮食饮水管理。（4）保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要最有效的措施。应按照《消毒技术规范》中的6步洗手法正确洗手[6]，采用肥皂和流动水至少洗20 s。需要注意的是，消毒纸巾和免冲洗的手消毒液不能代替标准洗手程序，幼儿园应配置足够数量的洗手设施（肥皂、水龙头等），要求相关人员勤洗手。此外，还需注意不要徒手直接接触即食食品。（5）发生诺如病毒感染聚集性或暴发疫情时，应做好消毒工作，重点对患者呕吐物、排泄物以及可能受污染环境物体表面、生活用品等进行消毒。当患者在教室或集体宿舍等人群密集场所发生呕吐，应立即向相对清洁的方向疏散人员，并对呕吐物进行消毒处理疫情。（6）在诺如病毒流行季节，各级政府及其卫生、教育等部门应高度重视、密切合作，充分利用广播、电视、报纸、网络、手机短信、宣传单/宣传栏等多种方式，开展诺如病毒感染防控知识的宣传，提高社区群众防控意识。学校、幼儿园应加强对学生、幼儿及家长的健康教育工作，督促学生和幼儿加强卫生习惯的培养。

参考文献

[1] 张洪英， 祁贤， 洪镭， 等. 导致幼儿呕吐的病原学检测[J].现代预防医学， 2013， 40（6）： 1128-1133.

[2] 李世娥， 周浩， 刘金茹， 等. 一起高校诺如病毒感染性腹泻暴发疫情的调查[J]. 黑龙江医学， 2018， 42（6）： 596-598.

[3] 廖巧红， 冉陆， 靳淼， 等. 诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）[J]. 中华预防医学杂志， 2016， 50（1）： 7-16.

[4] 宋灿磊， 袁佳春， 李澜， 等. 诺如病毒胃肠炎疫情密切接触者感染及环境污染状况调查[J]. 中国卫生检验杂志， 2013， 23（16）： 3290-3292.

[5] Marques Mendanha de Oliveira D， Souza M， Souza FiaccadoriF， et al. Monitoring of Calicivirus among day-care children： evidence of asymptomatic viral excretion and first report of GI.7 Norovirus and GI.3 Sapovirus in Brazil[J]. J Med Virol， 2014， 86（9）： 1569-1575.

[6] 栾晶， 张兆文， 成玉萍， 等. 2014-2016年上海市闵行区诺如病毒腹泻流行病学特征[J]. 职业与健康， 2018， 34（10）： 1411-1414.