郑若瑶 王潇睿 孙凤志 张树龙

(1.大连大学附属中山医院心内科,辽宁 大连 116000;2.大连医科大学,辽宁 大连 116000)

房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)是房室结、希氏束以及束支等部位解剖或功能失常造成的永久性或暂时性冲动传导障碍。自20世纪50年代以来,右心室起搏(right ventricular pacing,RVP)逐渐应用于AVB的治疗,已被证实该术式可提高患者的生存率及生活质量。然而,随着传统RVP在临床上的广泛应用,大量研究[1]表明RVP可导致心室去极化紊乱,从而增加患者心房颤动、起搏介导的心肌病和心力衰竭(heart failure,HF)的发生率,增加患者的住院率,甚至增加相关疾病的死亡风险。与RVP相比,双心室起搏的心脏再同步化治疗使左右心室同步性收缩,近年研究表明双心室起搏的心脏再同步化治疗可改善AVB合并HF患者的预后,但其仍有30%～40%无应答率,5%失败率,尤其在非左束支传导阻滞、肾功能不全和肺动脉高压患者临床获益较低[2]。近年来,希浦系统起搏作为治疗AVB的新手段,越来越多地应用于合并HF的患者。

1 希氏束起搏的早期研究

一项研究对永久性希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)与RVP进行比较,研究对象是765例接受永久起搏器植入患者[平均左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)为54%],332例患者接受了HBP,433例患者接受了RVP。平均年龄为(75.7±11.0)岁,男性占研究队列的55.8%。整个队列的平均基线LVEF为(54.5±9.5)%。其中房室传导疾病占整个队列65%。在平均约2年的随访期间,与传统的RVP相比,HBP与全因死亡率、HF发生率显著降低相关[3]。来自同一组的另一项研究[4]对94例接受了HBP的患者和98例接受了RVP的患者进行了5年的随访。HBP组起搏引起的心肌病的发生率显著低于RVP组(2% vs 22%,P=0.04)[4]。

Kronborg等[5]的一项随机对照试验在38例左心功能正常的患者中进行了双盲交叉设计,比较了RVP和HBP两组的LVEF,12个月后RVP组明显低于HBP组(50% vs 55%,P=0.005)。在一项对477例晚期心脏传导阻滞患者的回顾性研究[6]中,HBP与持续性/永久性心房颤动的风险较低有关,从而导致HF风险降低。Sharma等[7]在一项对低LVEF患者的观察性研究中发现,78%的患者HBP术后左心功能改善。

2 左束支起搏的应用现状

多项研究表明永久性HBP在维持心室电和机械同步方面的可行性和临床益处。虽然HBP是目前为止最接近生理的心室起搏形式,但作为起搏部位的希氏束区起搏靶点很窄,又被包裹在纤维绝缘中。其起搏阈值往往更高,感知幅度更低,并有可能过度感知心房信号,因此,植入成功率较低[8]。不可预测性和HBP起搏阈值较高导致的装置相关并发症高也是一个重要问题。在随访期间,一小部分患者可能失去捕捉,导致右心室间隔起搏[9]。

2.1 左束支起搏的提出

2017年,Huang等[10]首次报道了一种新的起搏方法,该团队对1例HF合并左束支传导阻滞(left bundle-branch block,LBBB)的患者行心脏再同步化治疗,但术中左心室导联放置失败,后尝试HBP,但因其起搏阈值过高无法纠正LBBB,遂尝试将起搏电极头端向心室方向移动15 mm,间歇性地应用起搏标测,最终以较小的起搏阈值(0.5 V/0.5 ms)纠正了LBBB,起搏心电图呈右束支传导阻滞图形。术后1年随访提示,LVEF从基线的32%上升到62%,左心室舒张末期内径从基线的76 mm下降到42 mm,血清脑利尿钠肽浓度从基线的577 pg/mL下降到20 pg/mL,心胸比例从基线的0.67下降到0.55,纽约心功能分级从基线的Ⅳ级改善到Ⅰ级。此报道首次提出左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)的概念,与狭窄的希氏束相比,左束支在左心室心内膜下呈扇形展开,形成更宽的起搏靶区。希氏束包埋在纤维的非导电组织中,而左束支位于心肌中,使得起搏电极固定更易操作。同时,LBBP阈值低而稳定,感知良好。这种起搏策略作为左心室再同步化治疗的补充,可能使希浦系统起搏更具实用性。

2020年Huang等[11]对63例LBBB和射血分数降低性心力衰竭患者进行了一项前瞻性多中心研究。LVEF显著增加(33%～55%,P<0.001),左心室收缩末期容量和纽约心功能分级也明显增加。

Vijayaraman等[12]对325例有起搏器植入指征的患者行LBBP,成功277例(85%)[平均年龄(71±12)岁,其中女性占3.5%,缺血性心肌病占4.4%]。平均随访6.5个月,记录手术结果、左束支捕获、纽约心功能分级、HF住院时间、超声心动图数据和导联并发症。结果表明LBBP在临床(无HF住院和纽约心功能分级的改善)和超声心动图反应(LVEF改善)等方面的安全性更高,为心脏再同步化治疗提供了一种替代方案。

2.2 LBBP与RVP的对比

Li等[13]的一项前瞻性研究评估了87例植入起搏器的患者,其中70例成功植入LBBP,17例行右心室间隔起搏,在3个月的随访中,观察到左心功能的改善。

Liu等[14]对54例心室起搏≥40%患者的临床资料进行了回顾分析,其中LBBP 33例,RVP 21例。术后和随访时评估HF住院时间、起搏参数和并发症。LBBP组HF住院率明显低于RVP组(3.13% vs 27.78%,P=0.034)。本研究结果提示,LBBP可能更适用于需长期高心室起搏率的患者。

2.3 LBBP、HBP与双心室起搏的对比

在一项对137例符合心脏再同步化治疗临床治疗标准的患者的观察性研究[15]中,32例患者接受了LBBP,54例患者接受了HBP,54例患者接受了双心室起搏,HBP组和LBBP组LVEF的增幅均显著高于双心室起搏组(23.9% vs 24.0% vs 16.7%)。

2.4 LBBP在心脏传导疾病患者中的应用

在一项比较LBBP对LBBB、LVEF>35%和≤35%患者心功能和临床结局的影响的研究[16]中,入选36例患者,所有患者均进行平均6个月的随访。结果显示,对LVEF>35%或≤35%的LBBB患者,LBBP能明显改善心功能。提示LBBP可作为预防LVEF>35%的早期HF患者心功能恶化的有效方法。Zhang等[17]入选11例HF、低射血分数和LBBB患者,LBBP显著缩短左心室达峰时间。研究还显示,在此次研究人群中,LBBP纠正了LBBB,使QRS波群时限缩短,并同步激活左心室、促进左心室逆重塑,以及显著改善HF患者的临床症状。

3 展望

大量临床研究证实,在AVB患者中,RVP引起心房颤动和起搏介导的心肌病,从而导致HF的风险较高,且易增加患者的住院率。相比之下,希浦系统起搏具有稳定可靠的电参数,术后QRS波群时限显著缩短,左心功能改善,可作为RVP的替代方案预防HF。在HBP术中,作为起搏部位的希氏束区起搏靶点很窄,又被包裹在纤维绝缘中,起搏阈值往往更高,感知幅度更低,并有可能过度感知心房信号,因此植入成功率较低。为克服上述困难,LBBP应运而生,现已有一些研究证明LBBP的可行性和有效性,可有效改善血流动力学,促进左心室逆重塑,预防心功能下降。同时,针对AVB患者,期待大样本量的临床研究来比较在希浦系统起搏组中,HBP与LBBP两种术式对HF一级预防的影响,而这显然需长期临床试验与随访来评估。