谢文慧,叶向红,姚红林,徐 瑶,左俊焘,李嘉琪,韩 珍

营养不良一直是全球关注的热点话题,住院病人营养不良发生率为7%～90%[1-2],营养不良病人的死亡率是非营养不良病人的3.4倍,住院病人营养不良成为全球沉重的医疗负担[3]。美国胃肠病学会(ACG)指南推荐,对于无法自主进食的病人应该在入院24～48 h内开始肠内营养(enteral nutrition,EN)[4]。但是肠内营养过程中存在护理不规范问题,如喂养管错接、管路无效固定、连续管饲未定时听诊肠鸣音、床头抬高角度不合理、肠内营养管路冲洗不当等[5-7]。针对现存护理问题,需要借助科学、可行、实用性强的肠内营养护理质量指标进行管理。笔者检索了肠内营养质量指标(quality indicators,QI)相关文献,就护理质量指标(nursing quality indicators,NQI)进行汇总分析,以期为临床应用提供参考。

1 文献检索

检索数据库有中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL。检索年限从建库至2022年4月30日。中文检索词为“肠内营养/肠内喂养/管饲/鼻饲/鼻肠管/鼻胃管”“护理质量/质量控制/质量管理/质量指标/评价指标/敏感指标/评价体系”。英文检索词为“enteral nutrition/enteral feeding*/tube feeding*/enteral therapy”“quality indicator*/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed为例,检索策略:((("Quality Control"[Mesh]) OR "Quality Assurance, Health Care"[Mesh]) OR "Quality Indicators, Health Care"[Mesh]) AND "Enteral Nutrition"[Mesh]。文献纳入标准:与肠内营养护理质量指标研究相关的原始文献。排除标准:非中英文文献、无法获取全文、个案/病例报告、会议文献。最终共检索得到24篇文献,中文9篇[8-16],英文15篇[17-31]。

2 肠内营养护理质量指标分析

国内大多数研究采用三维质量结构理论为理论框架构建护理质量指标。三维质量结构理论是美国学者Donabedian于1969年提出的,之后美国护士协会将该理论引入护理领域,改变了传统的护理质量管理,现在国际医疗服务质量评价体系中已应用成熟。本研究汇总了国内外研究中肠内营养护理质量的结构-过程-结果3个维度的指标,其中过程指标占体系比重最大。

2.1 结构指标

肠内营养护理质量指标中结构指标是对肠内喂养环境的要求,分为硬环境与软环境。硬环境:1)人力资源配比、建立多学科团队;2)肠内营养输液泵、输注器等设备器材以及营养配制室。软环境包含肠内营养规章制度、标准流程与指南、临床培训与考核等。

多元回归分析结果显示,结构指标中的营养培训频率、专业营养师、医院等级及肠内营养流程对重症监护室(ICU)病人肠内喂养不足有明显影响[32],改善病人喂养不足需从结构指标入手实施干预管理。Lopes等[33]验证了营养支持小组对ICU肠内营养管理有积极作用。Holst等[34]分析至少有3个结构指标(多学科营养团队、营养专家、具备营养不良诊断指南、责任分配、护理人员培训)的科室,其护士执行营养过程指标的频率更高。但是也有相反的结果,荷兰学者Meijers等[35]的前瞻性队列研究中发现结构指标(科室人员配比、营养不良相关流程或指南、人员培训等)对病人营养不良结局无影响,而过程指标(营养风险筛查、口服营养补充)与营养不良有关。结构指标不似结果指标能够直接反映护理质量,部分结构指标不一定能改变护理结局或提高护理质量,为了结构指标的有效性,必须验证其可以对结果指标产生影响。其次,有关学者构建肠内营养指标,如护士学历、职称结构比、床位比、护患比等,是国家护理质量数据监测平台的15个通用型指标[36],并未体现专科性,所以笔者认为这类指标不可作为肠内营养专科指标。

2.2 过程指标

过程指标是护理人员和病人之间所有活动相关的监测指标[16]。过程指标是质量监测的重点环节,很大程度影响病人的结局指标[37]。在一项随机对照试验中,进行规范化护理的肠内营养质控组在病人肠内营养并发症等结果中明显优于对照组[9]。由于指标体系构建和落实可能与临床工作阻碍因素、医疗机构卫生发展水平密切相关,国内外过程指标在内容上存在差异。国内外肠内营养过程指标汇总情况见表1。国外的营养治疗质量指标体系多数供医生、护士、营养师、药剂师的多学科团队共同使用,提及最多的3个指标是估算目标热量/蛋白的需求、营养风险筛查、营养状态评定/营养状况主观评价法(SGA)营养不良评估。但是对于指标的标准与要求不具体,且缺乏针对性的护理质量指标。

表1 国内外肠内营养过程指标汇总表

相比于国外研究构建指标,国内构建过程指标更加具体详细,且审查人群为护士,具有临床适用性与可行性。不同于以往经验法,构建指标体系基于循证学方法,对文献质量进行评价,使指标体系具有科学性。但对部分肠内营养指标,笔者认为存在有争议的地方。如胃残余量监测的指标,指南是主张不常规监测胃残余量的[38-39],所以该指标应用于临床需要谨慎考虑。对于肠内营养温度管理指标,有专家共识指出在室温下进行肠内营养且保存时间<4 h[40];也有专家建议重症、喂养相关性腹泻病人肠内营养调节温度接近体温[41]。此外,营养状态评定、肠内营养的启动时机、胃肠道功能评估、运动处方等指标是由多学科共同完成的,护士无法单独护理操作,所以作为护理质量指标仍需谨慎选择。

2.3 结果指标

结果指标可直接衡量肠内营养护理质量管理效果,也可间接反映结构指标和过程指标执行率的高低。总结肠内营养护理质量结果指标主要从2个角度评价。1)从病人角度:肠内营养各类并发症的发生率、喂养达标率和营养改善情况、对肠内营养知识知晓度、病人对护理工作的满意度等。2)从护士角度:培训效果/考核情况、对肠内营养知识掌握度。

3 小结

本研究通过汇总肠内营养护理质量指标相关文献,从结构-过程-结果3个维度进行归纳各类指标,对比国内外指标构建体系发现其侧重方向具有差异,且国内肠内营养护理质量指标更为实用。其次,分析各类指标的作用与指标之间的相互影响。结构指标是肠内营养护理质量的基本保障;过程指标是质量监测的重点环节;结果指标与护理质量最为密切,可直接评价护理结局。通过结构指标、过程指标、结果指标3个方面进行肠内营养护理质量管理具有重要意义,且需根据临床实际问题合理采用肠内营养护理质量指标。

3.1 肠内营养护理质量指标体系的科学性与可行性

在研究方法学上,肠内营养护理质量指标体系的构建具有科学性。采用Delphi法构建专科护理质量指标是最普遍的研究方法,其次运用循证方法对文献质量评价,另外构建过程也结合头脑风暴与小组讨论等方式,使研究结果更科学。在临床应用中,各级指标采用公式计算法测量指标执行率,客观反映护理操作过程的缺陷,为护理管理者进行科学性管理提供依据。

3.2 肠内营养护理质量指标体系存在的问题

3.2.1 肠内营养护理质量指标体系缺乏临床验证

在国内研究中,肠内营养护理质量指标构建后只有少数指标体系在临床中得到验证与应用。其次在研究验证中观察指标监测了病人的结局情况,而缺少对护理操作执行情况的观察。国外学者在营养治疗质量指标构建后进行评定者间的信效度检验时,采用Cronbach′s α系数检验各指标间的内在一致性,但缺乏效度检验。

3.2.2 构建的肠内营养护理质量指标条目多,临床管理复杂

由于指标条目较多,从结构指标、过程指标、结果指标3个方面评价护理质量,质量管理较为耗费人力和时间,所以可针对临床主要问题和护理缺陷,选择性进行肠内营养护理质量指标监测与处理,从而达到高效率、高质量肠内营养护理。

3.2.3 构建的指标体系质量等级划分尚不明确

相对于结构指标和结果指标,过程指标的数据需要实时监控与收集,较为困难;且计算各项指标执行率能反映该项指标执行占整体病人的百分率水平,但不能反映病人在院期间肠内营养个体护理质量的优劣。其次,国内研究中对于各类指标执行结果的评价无质量等级划分,不便于临床管理。