姚胜男,龙秀红,谭如意

产后抑郁(postpartum depression,PPD)是指女性在产褥期发生的抑郁,多在产后2周内发病,产后4～6周症状明显,常表现为精神不振、极度悲伤、易怒、烦躁和有自杀倾向等[1],是产后常见的一种精神障碍。PPD不仅给产妇的日常生活和身心健康带来不良影响,同时也不利于婴幼儿的成长发育,导致出现语言和认知发展障碍、行为和情绪异常的风险增加[2]。一项荟萃分析结果显示,全球范围内PPD患病率为17.22%,且在不同国家和地区之间存在较大差异[3]。近年来,随着时代发展,社会压力不断升高,PPD患病率呈逐年上升趋势,因此越来越受到国内外学者关注,并进行了大量研究。本文通过可视化分析的方法分析探讨近5年PPD研究领域的热点和前沿,以期为后续相关研究的开展提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

文献来源于Web of Science核心合集数据库,选择主题字段进行检索,检索策略:#1 TS=“postpartum depression”;#2 TS=“postnatal depression”;#3 TS=“post-partum depression”;#4 TS=“post-natal depression”;#5 “#1 OR #2 OR#3 OR #4”。文献类型限定为“Article OR Review”,语种限定为“English”,检索时限为2017年1月1日—2022年6月1日。阅读文章标题、摘要后排除与主题明显不符的文献,并剔除重复发表文献,最终纳入文献4 388篇。

1.2 数据分析方法

将检索结果以全记录与引用的参考文献纯文本格式导出,保存在以“download＿txt”命名的文件夹中。将数据导入CiteSpace 5.8.R3软件,选择时间范围为2017年1月—2022年6月,时间切片设置为1年,阈值设定为TOPn=50,剪切方式选择寻径网络(pathfinder)、修剪切片网络(pruning sliced networks)和修剪合并网络(pruning the merged networks),其他均为默认设置,依次选择节点类型为国家、参考文献及关键词,生成可视化图谱。同时,运用Excel软件对年发文量进行统计分析。

2 结果

2.1 年发文量分析

2017年1月—2022年6月PPD相关研究的年发文量如图1所示。从2017年开始,发文量总体呈稳步增长趋势,于2021年达最高发文量1 036篇。由于本研究检索时间截至2022年6月1日,未纳入2022年内所有相关文献进行统计,故2022年发文量较前无明显增长趋势。

图1 2017年1月—2022年6月产后抑郁相关文献年发文量分布图

2.2 发文国家分布

由表1可见,PPD相关研究发文量排名前5位的国家分别为美国、英国、加拿大、澳大利亚、中国,其中美国中心性最高,为0.39,说明与其他国家相比,美国在PPD领域的研究更为深入,有更大影响力。

表1 2017年1月—2022年6月产后抑郁相关研究发文量排名前5位的国家

2.3 文献共被引分析

文献共被引是指如果文献A引用了B和C 2篇文献,则文献B和C就被称为共被引关系,参考文献被引用次数越多,说明此篇文献在该领域影响越大[4]。本研究中共被引频次排名前10位的文献[2,5-13]见表2。其中,2篇[5,8]高被引文献总结了PPD的危险因素;侧重于PPD筛查的有2篇[9,12],分别为美国预防服务工作组对筛查的建议和对筛查益处以及所选筛查工具准确性的证据报告;有3篇[6-7,11]通过系统评价、Meta分析等方法对PPD患病率作出了研究报道;另外3篇[2,10,13]关注到了PPD的不良影响,均分析探讨了PPD与母婴和儿童结局之间的相关性。由此可见,近年来PPD领域相关研究主要聚焦于PPD风险因素、筛查、患病率及影响等方面。

2.4 关键词分析

2.4.1 高频关键词

关键词是对文章主题的高度概括和提炼,而高频关键词常可被用来识别研究领域的热点问题[14]。根据CiteSpace软件运行结果,合并意思相近的关键词,如“postpartum depression”和“postnatal depression”、“children”和“child”、“delivery”和“chidbirth”等,对出现频次大于100次的关键词及其中心性进行统计,结果见表3。生成关键词共现图谱(见图2)后得到节点82个,连线203条。在图谱中,一个圆圈代表一个关键词节点,圆圈的大小代表该关键词出现频次的高低,圈越大说明该词出现频次越高。

表3 2017年1月—2022年6月产后抑郁相关文献高频关键词

图2 2017年1月—2022年6月产后抑郁领域关键词共现图谱

2.4.2 关键词聚类

聚类分析是指用算法把主题相近的关键词进行归纳汇总,以更好地反映概念间的关系[15],从而进一步总结该领域的研究主题。本研究运用CiteSpace软件对关键词进行聚类分析,选择Keyword提取聚类标签,形成聚类图谱(见图3)。聚类模块值(Q值)和平均轮廓值(S值)是判断图谱绘制效果的两个指标。一般而言,Q值>0.3说明聚类结构显著,S值>0.5认为聚类合理,S>0.7表示聚类结果令人信服[16]。本研究所得图谱Q=0.784 0,S=0.952 5,共有10个聚类。由于成员数量小于10的聚类标签说明该聚类效果较差,故剔除不作讨论。经筛选后得到效果较好的聚类4个,分别为#0 risk(风险)、#1 scale(量表)、#2 prevalence(患病率)、#3 risk factor(风险因素)。

图3 2017年1月—2022年6月产后抑郁领域关键词聚类图谱

2.4.3 关键词突现

关键词突现是指关键词在某段时间内出现频率激增,分析突现词可根据词频变动趋势来预测某一研究领域的研究趋势[14]。本研究运用CiteSpace软件生成的突现关键词图谱如图4所示,反映了近年来PPD领域关键词及其突现强度、活跃时间段的变化情况。其中,突现强度越大,说明围绕该关键词展开的研究前沿趋势和发展越明显[17]。最新的突现词按照突现强度由大到小排名依次为barrier(障碍)、exercise(运动)、pain(疼痛)。

图4 2017年1月—2022年6月产后抑郁领域关键词突现图谱

3 讨论

3.1 研究现状分析

从年发文量看,近年来PPD领域文献发表量总体呈增长趋势,说明各国研究者对PPD的重视程度不断提高。美国是发文最多的国家,且中心性最高,可能与其学术环境、经济水平及科研实力有关。我国发文量居世界第5位,而中心性较低,表明我国在该研究领域已取得一定成果,但未来应进一步开展深入研究,并加强与其他国家的合作,提高发表文献的质量,以扩大影响力。

3.2 研究热点分析

根据文献共被引分析及关键词分析结果,近年来PPD领域主要研究热点可归纳为以下几个方面。

3.2.1 PPD的筛查及筛查工具研究

PPD是全球范围内的重要公共卫生问题,对其早期筛查并识别部分危险因素,从而通过及时干预和治疗来减少其对母婴、家庭和社会等的影响[18]。现对于PPD的筛查主要借助量表、问卷等进行。爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)因条目简洁、敏感度和特异度高等优点,是目前国内外使用最普遍的筛查工具。此外,国外较为常用的还有产后抑郁筛查量表(PDSS)和产后抑郁预测量表(PDPI-R),两者均具有良好的心理测量学特性,且针对性强[19-20]。研究显示,使用PDSS筛查的结果与使用EPDS筛查的结果具有较好一致性,两者联合运用能够减少漏诊和降低假阳性率[21]。PDPI-R是识别PPD发生风险的评估工具,包括产前和产后2个版本[20]。由于PDSS和PDPI-R在我国相关应用研究不足,缺少大样本验证适用性,故均未得到充分推广,未来国内学者可根据不同地域、文化环境、测评阶段等对量表信效度、临界值界定、应用效果等开展进一步研究。

3.2.2 PPD流行病学调查

受生理、心理、产科和社会环境等多方面多重因素的综合作用,PPD患病率不断上升[22]。近年来,国内外研究者发表了大量相关论文,但由于方法设计、研究对象、样本量大小、评估工具和地理区域等不同,不同研究报道的患病率存在一定差异。Shorey等[23]指出,无抑郁史的健康母亲PPD总体患病率为17%,且中东地区患病率最高(26%),欧洲最低(8%)。据报道,PPD在低中等收入国家的患病率达18.7%,在高收入国家约为9.5%[3,9]。一项纳入6 480例样本的Meta分析结果显示,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)大流行期间有34%的产后妇女发生PPD,远多于非大流行期间[24]。目前,PPD患病率的调查对象已从成年女性逐步扩展至未成年母亲、产妇配偶等。研究表明,未成年母亲患PPD的风险高于成年母亲,其发病率达15%～50%[25]。Rao等[26]的一项荟萃分析显示,在20 728名受试对象中,产妇配偶的PPD发生率为8.75%。以上数据提示医护人员应加强对各类人群的定期筛查、有效预防和治疗。

3.2.3 PPD风险因素分析

目前,对于PPD风险因素的研究主要围绕生物、人口学、产科、儿科和社会心理等方面展开。生物因素包括下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍、神经内分泌调节(如雌孕激素、泌乳素、甲状腺激素水平等)、免疫炎症反应(如C反应蛋白、白介素6水平等)、遗传易感性等[27]。对于人口学、产科和儿科因素,现有研究多集中于某些特殊人群,如低收入国家或地区的孕产妇[28]、高龄孕产妇[29]、患妊娠期合并症或并发症(如糖尿病)的孕产妇、剖宫产产妇、早产儿母亲等[30]。社会心理因素是PPD发生的主要影响因素,研究表明,PPD既与孕产妇自身因素如产前抑郁或焦虑、身心压力大等有关,也和家庭收入、与家庭成员关系、社会支持等有关[31]。PPD的发生是多种因素共同作用、相互影响的结果,未来研究者可基于“生物-心理-社会”模式,构建PPD的综合预测模型,从多角度探究分析风险因素,为能够及时防治PPD奠定基础。

3.2.4 PPD的不良影响

PPD是产后常见情感性障碍,对母亲自身、婴幼儿及儿童均会造成不同程度危害。研究表明,存在PPD的女性较一般女性更易出现身心健康问题,进而导致生活质量降低,包括社会关系、与伴侣关系等受到影响,也更易形成吸烟或酗酒等成瘾行为、产生自杀意念等[2]。对于婴幼儿及儿童,现有研究多集中于PPD对其身体发育(如身高、体重)、运动发育、认知功能、婴儿气质、语言行为与情感发展等方面的不良影响[2,32]。此外,PPD还可导致母婴互动质量受损,如产生不安全依恋、母乳喂养时间减少等,甚至出现虐待行为[2]。由此可见,为避免给母婴及儿童带来一系列不良结局,尽早发现和有效治疗PPD至关重要。

3.2.5 PPD相关干预措施

目前,针对PPD主要的干预措施包括药物和非药物治疗。现阶段,由于抗抑郁药治疗PPD的证据受临床随机试验数量少、样本量不足和缺乏长期随访等限制,且存在副作用、病人服药意愿低[33],所以药物治疗的有效性还有待进一步研究证实,临床常将其与非药物疗法联合使用。常用非药物疗法包括心理护理(如音乐疗法、认知行为疗法、正念疗法、母婴心理疗法等)、健康教育、同伴支持等。近年来,采用正念疗法干预PPD的相关研究逐渐增多,且多项随机对照试验能够证明正念疗法既可以预防PPD,也可作为辅助疗法增强治疗效果,促进母婴健康[34-35],是目前国外较为流行的疗法之一。母婴心理疗法能够同时作用于母亲和婴儿,旨在改善母婴关系[36]。但Huang等[36]的荟萃分析发现母婴心理治疗只在短期内对治疗PPD有效,提示研究者未来需进一步开展多中心、大样本研究来探索此疗法的长期效果。虽已有多种疗法被证实对治疗PPD有效,但在临床工作中,医护人员仍应全面评估病人,根据具体情况并结合其意愿选择合适的干预方法。

3.3 研究趋势分析

根据关键词突现结果可知,本研究最新的3个前沿关键词为barrier(障碍)、exercise(运动)和pain(疼痛),提示与上述主题词相关的研究是PPD领域的发展前沿。对于PPD病人而言,主要面临着获得治疗与护理等医疗保健服务的障碍,这可能与病人自身意愿、经济状况、医疗条件、COVID-19大流行等因素有关,如何帮助医疗卫生系统人员发现PPD病人寻求帮助的障碍,并根据具体原因采取相应措施成为未来的研究方向。此外,2018年身体活动指南咨询委员会(PAGAC)的科学报告指出,运动锻炼在一定程度上可有效减轻女性产后抑郁症状[37],但运动干预的作用机制、不同年龄和不同产后阶段的运动方式和强度等尚不明确,是今后的研究趋势。分娩疼痛是PPD的危险因素之一,已有的相关研究多为不同药物用于分娩镇痛对PPD的影响,预测未来可能会继续探究不同镇痛药物对PPD发生率影响的比较、术后疼痛管理与PPD的关系等方面。

4 小结

本研究运用CiteSpace软件通过可视化分析对PPD研究领域的研究现状、热点及前沿趋势进行探究分析,有利于我国学者及时了解该领域研究动态,为开展相关研究提供参考。此外,本研究仅检索了Web of Science核心合集数据库2017年1月1日—2022年6月1日的英文文献进行分析,导致结果具有一定局限性。后期研究可扩展文献来源,延长检索时间范围,并联合中文数据库作比较分析,探索国内外PPD领域研究现况、热点等的异同,以促进研究者获得更全面的指导、展开更深入的研究。