功能锻炼对甲状腺术后病人增生瘢痕影响的Meta分析

2023-08-11吴文雅何彩云滕智裕

全科护理 2023年22期

吴文雅,何彩云,滕智裕,胡阳,李嫔

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤,近年来发病率不断上升,多发于20～70岁,男女比例1∶4～1∶3,已成为女性发病率排名第5位的恶性肿瘤[1-2]。手术治疗效果好,大部分甲状腺癌术后病人可长期存活[3]。但因甲状腺解剖复杂、血管神经丰富,术后易发生瘢痕增生、挛缩,对颈部外观及其功能恢复存在不利影响。有研究指出在不接受任何干预的情况下,甲状腺术后病人瘢痕增生的发生率约为40%～70%[4]。病人术后早期进行功能锻炼,有利于改善颈部僵硬情况、减少瘢痕挛缩的发生[5]。国内外关于功能锻炼在甲状腺术后病人增生瘢痕中的干预性研究较少,应用效果尚不明确,相关研究结论具有差异。目前尚缺乏功能锻炼对病人增生瘢痕干预效果的Meta分析。因此,本研究通过检索相关文献,对其进行Meta分析,以期为临床医护人员开展甲状腺术后功能锻炼提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究对象:行甲状腺手术治疗的病人。2)研究设计类型:随机对照试验。3)干预措施:试验组以功能锻炼为主要干预策略;对照组行常规护理。4)结局指标:主要结局指标为瘢痕挛缩发生率、温哥华瘢痕量表评分(VSS);次要结局指标为切口恢复情况、切口愈合时间、治疗满意度、锻炼依从性及颈部疼痛情况。

1.1.2 排除标准

1)效应指标无法转换或合并;2)无法获取全文或原始数据;3)重复发表;4)会议论文;5)非中、英文文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、ScienceDirect数据库中关于甲状腺术后功能锻炼对于增生瘢痕影响的干预性研究。中文检索词:“甲状腺切除术/甲状腺手术/甲状腺癌”“瘢痕/瘢痕挛缩”“颈部功能锻炼/康复训练/颈肩功能操/功能锻炼/早期运动/颈部运动/颈肩操/颈部伸展训练/漱口运动”。英文检索词:“thyroidectomy/thyroid surgery/thyroid cancer”“cicatrix/scar/scar contracture”“neck functional exercise/rehabilitation training/neck and shoulder functional exercise/functional exercise/early movement/neck movement/neck and shoulder exercises/neck extension training/gargling exercise”。以PubMed为例,采用主题词与自由词相结合的方式进行检索:((("thyroidectomy"[Mesh]) OR (thyroidectom*)) AND ((("exercise"[Mesh]) OR (exercise*)) OR (activit*))) AND ("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[MeSH Terms] OR "randomized controlled trial"[All Fields])。检索时限为建库至2022年7月,辅助采用手工检索确保检索结果的全面性。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名系统学习过循证护理学并通过考核的研究生独立筛选文献及提取资料,若产生分歧,则通过讨论或与第3方协商解决。将检索到的文献导入EndNote X9文献管理软件中,排除重复文献后根据文献纳入与排除标准筛选出符合要求的文献。将提取到的文献基本信息和数据导入Excel软件表格中,由上述2名研究者交叉核对。文献提取内容:1)纳入文献的基本信息,如第一作者、发表时间等;2)研究对象的基本特征,如样本量、性别等;3)干预措施的基本内容;4)结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的随机对照试验评价标准[6]对纳入文献的方法学质量进行评价,如意见不一致由第3名研究者仲裁。具体评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者使用盲法、结果测评使用盲法、结果数据的完整性、是否选择性报告结果及其他偏倚风险。每项指标以“高风险”“不清楚”“低风险”进行评价。若原始研究完全满足上述标准,说明发生各种偏倚的可能最小,为A级;若满足部分标准,说明发生偏倚的可能性为中度,为B级;完全不满足上述所有标准,说明发生偏倚的可能性较高,为C级。本研究仅纳入文献质量等级为A级或B级的文献。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.4软件进行数据分析。定性资料采用相对危险度(RR)为效应指标,定量资料采用均方差(MD)为效应指标,各效应量以95%可信区间(95%CI)表示。采用χ2检验进行异质性检验。当异质性检验P≥0.10、I2≤50%时,认为无明显异质性,采用固定效应模型进行Meta分析;反之则采用随机效应模型。对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析或只做描述性分析,对原始文献存在亚组分层的数据采取直接合并的方法。Meta分析检验水准α=0.05。文献数量≥10篇时进行发表偏倚检验。

2 结果

2.1 文献检索流程

共检索到286篇相关文献,剔除重复文献,阅读文题、摘要和全文后排除不相符的文献,最终纳入11篇[7-17]。其中,中文文献10篇,英文文献1篇,共1 081例病人。文献筛选流程和结果见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果

本研究纳入文献的一般特征见表1。甲状腺手术病人中女性偏多,有705例,占总例数的65.22%。文献发表年限为2014—2022年;其中英文文献研究地点为土耳其;中文文献研究地点均在国内。纳入文献质量等级均为B级,其中随机序列的产生除了6项研究[7-8,11-12,15,17]为低风险,其余为不清楚;随机方案的分配隐藏均为不清楚;研究对象和试验人员采用盲法,Ayhan等[7]的研究为低风险,赵炳南[12]的研究为不清楚,其余为高风险;结果测评者采用盲法,Ayhan等[7,12]的研究为低风险,其余为高风险;结果数据的完整性除了唐华[17]的研究为高风险,其余为低风险;选择性报告结果及其他偏倚风险均为低风险。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 功能锻炼对甲状腺术后病人瘢痕挛缩发生率的影响

7篇文献[8-11,14-16]报告了术后功能锻炼对病人瘢痕挛缩发生率的影响,各研究间无明显异质性(χ2=2.59,P=0.86,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,功能锻炼能降低甲状腺术后病人瘢痕挛缩发生率[RR=0.35,95%CI(0.26,0.47),P<0.000 01]。

2.3.2 功能锻炼对甲状腺术后病人温哥华瘢痕量表评分的影响

3篇文献[13,15,17]报告了术后功能锻炼对病人温哥华瘢痕量表评分的影响,各研究间无明显异质性(χ2=0.25,P=0.88,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,功能锻炼能降低甲状腺术后病人温哥华瘢痕量表评分[MD=-1.31,95%CI(-1.61,-1.00),P<0.000 01]。

2.3.3 功能锻炼对甲状腺术后病人切口恢复情况及愈合时间的影响

仅1篇文献[12]报告了功能锻炼对病人切口恢复情况的影响,结果显示,术后功能锻炼对甲状腺术后病人切口恢复情况无影响(Z=0.00,P=1.00)。1篇文献[13]报告了功能锻炼对切口愈合时间的影响,结果显示,功能锻炼对甲状腺术后病人切口愈合时间有影响[MD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.28),P=0.002]。但由于其均只有1篇文献,无法进行异质性分析。

2.3.4 功能锻炼对甲状腺术后病人治疗满意度的影响

3篇文献[7,10,12]报告了功能锻炼对病人治疗满意度的影响,各研究间无明显异质性(χ2=1.25,P=0.54,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,功能锻炼能提高甲状腺术后病人治疗满意度[RR=1.24,95%CI(1.05,1.46),P=0.01]。

2.3.5 功能锻炼对甲状腺术后病人锻炼依从性的影响

2篇文献[14,16]报告了功能锻炼对病人颈部锻炼依从性的影响,各研究间无明显异质性(χ2=0.09,P=0.76,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,功能锻炼能提高甲状腺术后病人锻炼依从性[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 8]。

2.3.6 功能锻炼对甲状腺术后病人颈部疼痛情况的影响

3篇文献[7,12,15]报告了功能锻炼对病人颈部疼痛情况的影响,各研究间无明显异质性(χ2=0.00,P=1.00,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,功能锻炼能降低甲状腺术后病人颈部疼痛水平[MD=-3.50,95%CI(-4.52,-2.47),P<0.000 01]。

2.4 发表偏倚评估及敏感性分析

当Meta分析结局指标的研究个数≥10个时采用漏斗图分析,本研究中由于各结局指标纳入文献数均不到10项,故未做漏斗图分析。将结局指标为瘢痕挛缩发生率、护理满意度、温哥华瘢痕量表评分、颈部疼痛情况的研究逐个剔除后行敏感性分析。结果显示,合并效应量并未发生明显变化,说明本研究的Meta分析结果基本稳定;但结局指标为切口恢复情况、愈合时间、锻炼依从性的研究未达到3篇,未做敏感性分析。

3 讨论

3.1 本研究纳入文献的方法学质量尚可

本研究只纳入了随机对照试验类型的研究,一定程度上减少了混杂因素的影响,且严格按照循证方法进行系统评价,合并数据时各研究间的异质性较低,因此本研究的可信度相对较高。但由于国内外研究内容和统计学方法的差异,本研究仅纳入1篇英文文献,样本代表性一般;其次有些结局指标由于无足够的数据而没有进行Meta分析,在一定程度上影响了Meta分析结果的可靠性。本研究纳入文献质量等级均为B级,每篇文献均明确规定了研究对象的纳入和排除标准。文献均在摘要中说明是随机对照研究,但仅有5篇文献[7,11-12,15,17]描述了随机序列产生的方法。功能锻炼与其他的治疗方法不同,很难对实施者和研究对象实施严格的盲法,未使用盲法对其产生的影响不大。纳入的研究均比较了研究对象的年龄、性别、疾病等基线资料,试验组和对照组的基线资料均具有可比性(P>0.05)。

3.2 功能锻炼可降低甲状腺术后病人瘢痕挛缩发生率、温哥华瘢痕量表评分

研究结果表明,功能锻炼能降低甲状腺术后病人瘢痕挛缩发生率,与金爱敏等[5,18]的研究结果一致。功能锻炼有助于减少颈部瘢痕挛缩的发生,减轻颈部不适症状。但大部分病人由于害怕切口出血或疼痛,不敢做颈部功能锻炼,越发加重了颈部不适,不利于切口的良好愈合,造成瘢痕挛缩。医护人员应与病人强调功能锻炼对瘢痕挛缩的作用,指导病人进行颈部锻炼。术后预防手术切口瘢痕挛缩成为病人重要的诉求,特别是中青年女性[19]。早期颈部锻炼在术后病人伤口粘连、瘢痕肥厚方面起着重要的作用,有利于局部血液循环,减少瘢痕形成及挛缩,提高颈部功能的恢复效果[20-21]。术后功能锻炼可降低甲状腺术后病人温哥华瘢痕量表评分,与刘双等[22]研究结果一致。杨昀等[23]研究结果显示,病人术后功能锻炼,颈部温哥华瘢痕量表评分为正常。但也有研究表明,术后早期功能训练对病人温哥华瘢痕量表评分无影响,需要更多高质量的随机对照试验进一步验证[24]。

3.3 功能锻炼可缩短甲状腺术后病人切口愈合时间,对切口恢复情况的影响还有待研究

由于本研究仅1篇文献报告了功能锻炼对甲状腺术后病人切口愈合时间、切口恢复情况的影响,结果的可靠性有待进一步研究。黄丽[25]研究乳腺癌病人术后患侧肢体功能锻炼对切口恢复的影响,结果表明,功能锻炼组皮肤愈合时间比常规组短,功能锻炼能加速皮肤愈合,临床值得推广。张梅梅等[26]研究同样证明了术后早期进行功能锻炼可促进病人切口的愈合。多项研究均表明,术后早期开始正确的颈肩部锻炼能促进病人颈部切口恢复[27-30]。因此,医护人员要根据病人自身情况,鼓励其术后早期积极进行功能锻炼。

3.4 功能锻炼可提高甲状腺术后病人治疗满意度、运动依从性,降低颈部疼痛水平

本研究结果显示,功能锻炼可提高甲状腺术后病人治疗满意度,与张博蝉等[31-32]研究结果一致。这可能与功能锻炼促进了手术切口的良好愈合有关。有研究对骨科手术病人行功能锻炼,研究结果表明功能锻炼可提高病人满意度,改善其生活质量[33]。相关研究也证实了功能锻炼能提高病人锻炼的依从性[31-32]。Do等[34]研究结果显示,在院期间康复锻炼效果优于居家,病人在进行康复锻炼时接受监督和专业医疗支持是必要的。依从性得到提高可能也与护士的全程指导、监督有关,还与病人对疾病的重视程度有关。凌素萍等[35]研究喉癌病人术后肩颈康复锻炼依从性的影响因素发现,年龄>65岁、独居、术后放疗是影响病人锻炼依从性的危险因素。因此,要提高病人锻炼的依从性,必须根据其情况采取针对性措施。功能锻炼可降低病人颈部疼痛水平,这与Ezhil Bhavani等[36]的研究结果一致。陈晨等[37-38]的研究同样证实了,对于甲状腺术后病人,鼓励其开展早期颈肩部锻炼,有助于改善病人颈肩部及伤口疼痛,应该在术后康复护理中积极推广。但国外一项研究指出,术后早期颈部锻炼对病人疼痛减轻的影响较小[39]。尚需高质量研究进一步证实功能锻炼的作用。同时需要医护人员加强健康宣教,告知病人功能锻炼的重要性及锻炼要点,加强延续性护理,使病人得到更好恢复。

3.5 研究的局限性

本研究存在以下局限与不足:1)由于语言的限制,本研究仅纳入了中、英文文献,可能存在检索不全面。2)本文纳入了11篇随机对照试验,文献质量均为B级,部分研究的方法学设计不够严谨,由于功能锻炼疗法方法学限制,较难对研究对象和干预者采取完全盲法,但建议未来研究在对数据采集者的盲法上做得更加严谨。3)大部分效应指标纳入的原始研究数量较少,未来应重点开展此类指标的相关研究,进一步提升研究结论的可靠性。今后还需开展更多研究,继续探索颈部功能锻炼减少瘢痕挛缩率和促进切口恢复的最佳干预方案。