吴香竹 姚 炜 张菁芸 陈云燕

胎儿-母体输血综合征产科少见，可发生在妊娠期各阶段，主要指各种原因引起胎盘屏障功能受损，胎儿血液通过胎盘绒毛间隙进入母体血循环，引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性输血反应的一组临床症候群，是胎儿非免疫性水肿的主要病理原因[1]。该病发病较隐匿，早期确诊困难，胎儿死亡率高，严重威胁母婴健康安全。我院曾收治胎儿-母体输血综合征2例，现结合其临床资料分析如下：

1 病历摘要

例1 患者，女，22岁，已婚，0-0-1-0。因“停经40周+2天，胎心监护异常1次”于2021年8月5日入院。患者偶感腹胀，无明显腹痛，无阴道见红及流液，无头晕、头痛、尿频、尿急、尿痛、皮肤瘙痒等不适，自觉胎动如常，门诊查胎心监护见间隙性变异减速，予收入院待产。6月9日甲状腺功能提示“促甲状腺素偏高”，予“左甲状腺素钠片（优甲乐）半片，口服，每日1次”治疗，口服1月余复查甲状腺功能正常后停药。入院查体：体温37.0 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压120/75 mm Hg；神志清，精神好；心肺听诊无殊，肝脾肋下触诊欠满意，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查无殊。产科检查：宫高33 cm，腹围109 cm，胎位左枕前位；胎心140次/min，先露头-3 cm，宫缩不规则，宫口未开，胎膜未破。8月5日住院B超提示：宫内单活胎（左枕前位，双顶径93 mm，股骨长71 mm，胎盘前壁-右侧壁，呈分叶状，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水指数12.8 cm，S/D比值2.43）。初步诊断：孕2产0，孕40周+2天，宫内单活胎待产；胎儿窘迫？妊娠期亚临床甲状腺功能减退症。入院后患者两次胎心监护提示可疑型，且见间歇性减速，不排除存在胎儿窘迫；考虑短期内无法阴道分娩，建议尽快剖宫产术终止妊娠。

完善术前检查后，患者于8月5日急诊行剖宫产术。术中见子宫下段形成好，羊水Ⅱ度浑浊；分娩一女婴，无脐带绕颈绕体，体重3 100 g，新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均为10分；胎盘自娩，完整，未见早剥及明显钙化点，脐带附着于胎盘正中；术中子宫收缩良好，手术顺利，术中补液1 000 mL，出血300 mL，尿量100 mL，生命体征平稳，术后安返病室。术后两天查房见新生儿反应可，吸吮力可，哭声略低，且肤色较白，故予查新生儿血常规。血常规提示血红蛋白79 g/L，红细胞计数2.34×1012/L；间隔两小时后复查血常规，提示血红蛋白69 g/L，红细胞计数2.12×1012/L，查网织红细胞百分比21.90%。考虑血红蛋白呈持续性下降，网织红细胞升高明显，考虑新生儿溶血症、胎儿母体输血综合征，急诊转上级医院新生儿科治疗；抽血查产妇甲胎蛋白，提示甲胎蛋白917.30 ng/mL，升高明显。新生儿经积极治疗，两周后好转出院。

例2 患者，女，27岁，0-0-2-0。因“停经38周+2天，自觉胎动减少2天”于2022年10月5日入院。患者于孕9周建卡产检，定期产前检查9次，孕早期提示甲状腺功能减退，予“优甲乐每次1片，每日1次”治疗至入院前。孕早期B超提示：右卵巢囊肿约3 cm大小，余未见明显异常。现患者孕38周+2天，于10月3日起自觉胎动减少，10月5日至门诊就诊，查胎心监护提示无反应型。患者自觉稍有腹胀，无腹痛，无阴道流血、流液等不适，门诊拟“孕3产0，孕38周+2天，宫内单活胎待产、胎儿窘迫？”收住入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏101次/min，呼吸20次/min，血压112/54 mm Hg；神志清楚，精神可；腹隆，孕足月大小，双下肢无浮肿，神经系统检查无殊。产科检查：宫高32 cm，腹围98 cm，先露头-3 cm，胎方位左枕前位；胎心140次/min，宫缩偶有，宫口未开，胎膜未破。10月2日我院门诊B超提示：宫内单活胎（左枕前位，双顶径91 mm，股骨长67 m，胎盘前壁，羊水指数8.5 cm，S/D比值1.7，胎盘成熟度Ⅱ级）。复查胎心监护提示可疑正玄波形，入院后考虑胎儿窘迫可能性大，于10月5日急诊剖宫产术终止妊娠。

术中见子宫色泽红润，位置居中，无瘢痕，无粘连，无腹水，下段形成欠佳，破水后见羊水色Ⅲ度浑浊；分娩一男婴，无脐带绕颈绕体，体重2 800 g，新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均为10分；胎盘位于子宫前壁，自娩完整，见少许钙化点，无早剥切迹，脐带附着于胎盘正中，长约50 cm；术中探查双附件区未见明显异常，阔韧带见静脉曲张；手术过程顺利，术中出血约400 mL，补液1 000 mL，尿量100 mL，术后安返病房。新生儿入室后见面色较苍白，哭声欠响亮，急诊查血常规提示红细胞计数2.65×1012/L，血红蛋白91 g/L，考虑新生儿溶血症、胎儿-母体输血综合征，急诊转上级医院新生儿科进一步治疗；产妇抽血查甲胎蛋白，甲胎蛋白提示＞1 210 ng/mL，明显升高。新生儿上级医院住院1周，好转出院。

2 分析

胎儿-母体输血综合征发生机制尚不明确，国内外专家一致认为由于胎盘绒毛受损导致脐动脉与绒毛间隙存在压力差，引起胎儿红细胞逆流进入母体血液循环，产妇腹部外伤、羊膜腔穿刺等更易发病[2]。本组2例患者胎盘因素较好，分娩后检查胎盘完整，绒毛膜无损伤，例2有少量钙化点。对于胎儿母体输血综合征而言，更多的难点是病因不明确，临床上如产妇存在上述高危因素、出现胎儿窘迫等异常现象时，需警惕胎儿-母体输血综合征的可能性。

胎儿-母体输血综合征早期确诊较困难，无特异性诊断指标，但由于胎儿红细胞逆流至母体，导致胎儿贫血会出现胎动减少、胎心监护提示异常情况，新生儿表现为贫血、红细胞计数减少、皮肤苍白等[3]。母体检查血液甲胎蛋白明显升高，本组2例患者分娩后查甲胎蛋白均提示异常升高，与刘莹[4]通过检测血红蛋白及甲胎蛋白预测胎儿母体输血综合征发生完全符合。由于胎盘屏障破坏，胎儿肝中合成的甲胎蛋白经胎盘屏障进入母体，导致其水平变化[5]。在产检过程中对于有胎动减少、胎心监护异常表现的孕产妇，可酌情抽血检测甲胎蛋白，对于异常增高大于1 000 ng/mL[4]，需高度怀疑胎儿母体输血综合征。

胎儿-母体输血综合征会出现胎儿缺血、缺氧、胎儿窘迫现象，严重者出现胎死宫内、新生儿出生后贫血、苍白窒息及死亡。谢鹏飞等[6]报道2例胎儿-母体输血综合征，新生儿血红蛋白小于30 g/L时死亡率非常高。本组2例新生儿血红蛋白分别为91 g/L和69 g/L，经积极治疗后恢复良好。患者门诊就诊中均提示胎心监护异常，收入住院后及时终止妊娠，避免了不良妊娠结局。产后查产妇血液甲胎蛋白提示升高明显，新生儿出生后均表现为皮肤苍白等贫血表现，新生儿检测血常规、网织红细胞百分比提示贫血及溶血表现。根据上述情况进行回顾性诊断，考虑胎儿-母体输血综合征，新生儿及时转诊至上级医院救治，预后良好。

胎儿-母体输血综合征临床发生率在0.1%～0.3%[7]，通过对我院2例患者的病史分析和整理，提醒产科医生需提高对该病的识别能力，早发现、早诊断，及时终止妊娠并做好新生儿抢救工作。尤其是临床一线产科医生，在门诊及产检过程中，要详细询问病史，关注患者主诉，对胎动异常者需提高警惕；关注胎心监护情况，提高对胎心监护的判读能力，及时发现异常；对有胎动减少及胎心监护异常的患者，需及时收治入院，严密监测，以期早发现、早诊断。一旦考虑胎儿-母体输血综合征，需及时终止妊娠，减少不良妊娠结局，提高围产儿存活率，改善预后。