丁 洁 李亚妤

1 脾肾气虚，湿热痹阻证

患者男，71岁。2019年9月14日初诊：反复关节痛3年余，发现血肌酐升高2周。患者发病初期为双跖趾关节、踝关节红肿疼痛，可自行缓解，未重视治疗。近半年来，患者双跖趾关节疼痛频繁，已发作数十次，每服双氯芬酸钠止痛治疗。2周前疼痛再发，在当地医院查：血尿酸604 μmol/L，血肌酐157 μmol/L，尿素氮8.15 mmol/L，自服双氯芬酸钠片好转。今日在我院复查生化：血尿酸713 μmol/L，肌酐167 μmol/L，尿素氮9.17 mmol/L；血常规：白细胞计数4.91×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板132×109/L；尿检无殊。肾输尿管膀胱超声：左肾8.2 cm×4.5 cm×4.1 cm，右肾9.1 cm×4.4 cm×4.5 cm，双肾结石。刻下：双跖趾关节疼痛，活动不利，局部皮肤稍红肿，夜尿3～4次/晚，双下肢不肿，神疲乏力，纳少腹胀，大便一日一行，质偏干，舌质红苔黄腻，脉细滑。西医诊断：痛风性肾病，慢性肾脏病3期。中医诊断：痹证（脾肾气虚，湿热痹阻证）。治以清热利湿，通络止痛，益肾健脾。拟方如下：土茯苓、六月雪、薏苡仁、积雪草各30 g，桑枝15 g，怀牛膝、秦艽各10 g，麸白芍15 g，黄芪20 g，党参、炒白术、盐杜仲、当归、延胡索各10 g，熟大黄、黄连各3 g。14剂，水煎服，每日2次。

10月12 日二诊：患者双足跖趾关节疼痛改善，双下肢无水肿，胃纳尚可，夜尿多，每晚2～4次，大便偏稀。舌质淡红，苔薄腻，脉弦细。今日复查尿检阴性，生化：谷丙转氨酶19 U/L，血尿酸621 μmol/L，肌酐148 μmol/L，尿素氮9.13 mmol/L；血常规：白细胞计数5.31×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板128×109/L。拟前方去大黄、黄连、秦艽，加鬼箭羽10 g、酒地龙6 g、泽泻10 g祛风除湿。共14剂，服法同前。

11月20 日三诊：患者近半月来痛风发作2次，疼痛可忍。刻下双跖趾关节隐隐作痛，寐纳可，大便正常，舌淡苔白腻，脉弦滑。今查生化：谷丙转氨酶34 U/L，肌酐124 μmol/L，尿素氮9.36 mmol/L，血尿酸490 μmol/L；血常规：白细胞计数3.95×109/L，血红蛋白109 g/L，血小板115×109/L。尿常规无殊。以前方加泄浊解毒之品：绵萆薢10 g，黄连3 g，绞股蓝15 g。14剂，服法同前。随访至今，患者痛风未再发，血肌酐水平稳定在105～120 μmol/L，蛋白尿、血尿均阴性。

按语：本案患者为老年男性，素体正气不足，痛风反复发作，诊治失宜，病情进展迅速，初诊即见脾肾亏虚，湿热浊毒痹阻之证。肾乃先天之本，主水，有行气化水之功，肾气不足气化不利则夜尿频多；脾乃后天之本，主运化，为气血生化之源，脾虚失运故见神疲乏力，纳少腹胀。关节红肿疼痛，大便干，舌红苔黄腻，均为湿热、浊毒痹阻之象。本案病属本虚标实，故治疗上当攻补兼施，治以祛痹消癥益肾之法，重在清热祛湿，化浊宣痹。方中重用土茯苓清热利湿，泄浊解毒，通利关节，为治痛风专药，有降尿酸作用[1]。六月雪、薏苡仁、黄连清热利湿，熟大黄泄浊解毒；桑枝、秦艽祛风胜湿，宣痹止痛；当归、炒白芍活血养血，积雪草活血消癥，可抑制肾小球纤维化[2]；延胡索活血止痛；黄芪扶正益气，健脾利水；党参、杜仲、炒白术入脾肾二经，健脾益肾；怀牛膝补肾强筋骨。全方配伍严谨，祛邪与扶正兼顾，患者关节症状缓解，血中毒素、尿酸水平均明显下降。临床上对于顽固性痛风患者亦可予泽泻、萆薢、土茯苓、绞股蓝、大黄、地龙等分清泄浊，一般均可获益。而进入临床缓解期，治疗以扶正为基础，并时时不忘“以通为补，通补结合”。加用桃仁、红花、丹参、赤芍、积雪草等药，活血祛瘀以滋气血生新。

2 脾肾亏虚，痰瘀互结证

患者男，75岁。2021年9月15日初诊：痛风反复发作20年余，血肌酐升高3年。患者痛风病史20余年，疼痛累及跖趾关节、踝关节等，未规律复查，间断服止痛片（具体不详）、苯溴马隆、非布司他等治疗，痛风每年发作3～4次。3年前发现血肌酐118 μmol/L，诊断为痛风性肾病，之后血肌酐波动在120～130 μmol/L，尿酸360～450 μmol/L。9月12日复查血肌酐145 μmol/L，尿素氮10.43 mmol/L，尿酸410 μmol/L，肾小球滤过率42.6 mL/min，为求中医治疗来诊。刻下：面色晦暗，右肘关节痛风石形成，关节畸形，活动欠利，四肢关节无疼痛，双下肢轻度水肿，胃脘痞满，夜尿偏多，舌黯苔白腻，脉弦细。西医诊断：痛风性肾病。中医诊断：痹证（脾肾亏虚，痰瘀互结证）。治以健脾固肾，化瘀消癥。拟方如下：黄芪30 g，麸炒白术10 g，积雪草30 g，熟大黄3 g，薏苡仁30 g，当归、赤芍、温山药、生地黄、川芎各10 g，麸炒苍术6 g，丹参10 g，山桃仁6 g，姜厚朴10 g，炒鸡内金6 g，牛膝、浙麦冬各10 g。共14剂，水煎服，每日2次。10月13日二诊：患者双下肢轻度浮肿，胃纳好转，二便正常，舌黯苔白腻，脉细涩。拟前方去鸡内金，加三棱、莪术、半枝莲各15 g消癥散结。共14剂。2021年11月10日三诊：患者右肘关节痛风石变软缩小，关节屈伸活动欠利，大便正常，尿中少许泡沫，余一般情况可，舌淡红苔薄腻，脉弦细。复查生化：血尿酸376 μmol/L，肌酐125 μmol/L，尿素氮9.58 mmol/L，GFR 51.5 mL/min，尿检蛋白弱阳性，红细胞阳性。拟前方加金樱子、芡实各10 g，伸筋草15 g，共14剂，服法同前。患者长期在我院门诊随诊，痛风未再发作，血肌酐稳定在115～130 μmol/L。

按语：本案患者初诊为痛风缓解期、慢性痛风性肾病，病情迁延日久，痰湿阻络，肾络瘀痹，因实致虚，以脾肾两虚为本，痰瘀互结为标。治疗亦以祛痹消癥益肾为法，重用活血之品，意在通络活血消癥。方中黄芪、白术、山药、生地、麦冬益气养阴，健脾益肾；苍术、厚朴、大黄清热燥湿，使湿浊下行；积雪草、赤芍、川芎、丹参、当归、桃仁共奏活血祛瘀、行气生新之功，积雪草又兼有利水消肿的功效；其中大黄、桃仁、积雪草化裁自“金匮下瘀血汤”，取其活血下瘀之效，合黄芪、当归更有“正本清源”之意。二诊加三棱、莪术，意在软坚消积，既化右肘有形癥块，与积雪草、赤芍、桃仁等药合用，又能消肾络之瘀痹，助肾脏功能恢复。三诊时患者肾功能好转，但见尿中蛋白、红细胞，拟前方加金樱子、芡实，取其补肾固涩之功，伸筋草舒筋通络，通利关节。此后随诊根据患者病情变化随症加减，并始终以扶正护肾为本，经此治疗收效甚佳，血肌酐明显下降，痛风未复发，肾功能也得以保护。