崔慧敏 段腾龙 阙华发

毛囊闭锁三联征是一种罕见的皮肤病，包括聚合性痤疮、化脓性汗腺炎及头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎，同一例患者同时发生上述任意两种，即可诊断。该病好发于颈部、腋窝、腹股沟、后背及臀部等[1]，皮损初期主要表现为疼痛性炎性结节，后结节逐渐出现波动感，破溃流脓，甚至形成窦道、瘢痕。本病病情复杂，其慢性炎症引起的局部瘢痕及皮肤挛缩是最常见的并发症。西医主要采用维A酸类、抗生素、糖皮质激素等内科治疗[2]，以及局限性切除缝合、去顶术、皮肤移植术、毛囊激光脱毛等外治法[3]，但疗效均欠佳。阙华发教授系上海顾氏外科第五代传人，师承于中医外科名家陆德铭及唐汉钧教授，多有建树。笔者有幸随师侍诊，收获良多。现将阙师治疗毛囊闭锁三联征的经验归纳如下：

1 审证求因，以肺、脾、肾三脏为重

目前，普遍认为毛囊闭锁三联征的发生与遗传因素、激素水平和外因刺激密切相关。其发病机制主要包括毛囊角化过度、毛孔堵塞或扩张破裂、诱发炎症反应、继发细菌感染等[4-5]。阙师认为，本病虽病程较长，缠绵难愈，但主要累及毛囊、皮脂腺等部位，病位较表浅，属中医“皮毛”“腠理”范畴。《素问·五脏生成篇》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”中医学认为，“肺主一身之气”“主宣发，外合皮毛”，与皮肤、汗孔、毫毛等组织有密切联系。若肺的宣发卫气与输精于皮毛的生理功能减弱，则宣发失度，输布不及，皮肤失去温润滋养，卫外不固则皮肤生疮。脾气运化水液的功能失常，分清泌浊功能失调，必然导致水湿在体内停聚而产生痰饮等病理产物。现代人多饮食不节，过食辛辣、肥甘、厚腻之品，常损伤脾胃，脾失健运，运化失司，水湿停滞，郁久化热，上犯头面、胸背而发病；脾虚生湿，湿性重浊而黏，湿邪浸淫肌肤，阻滞脉络，化痰化瘀，而成结节。“肾为先天之本”“肾阳为一身阳气之本”，人体的生、长、壮、老、已的生命过程及生殖能力都取决于肾精及肾气的盛衰。毛囊闭锁三联征目前多被认为是一种常染色体显性遗传病[6]，而遗传因素、激素水平与中医理论中肾脏为先天的理论相对应。

总之，阙师认为患者先天禀赋不耐，后天失养是发病之本，并首次提出肺、脾、肾三脏功能失调，气血瘀滞，可导致湿、热、痰等病理产物瘀阻于肌肤发病的基本病机。

2 治病求本，从肺、脾、肾三脏着手，分期论治

阙师认为，毛囊闭锁三联征虽以局部症状为主，病位在皮肤浅表，而发病的根源在脏腑、经络、气血、阴阳，尤其是肺、脾、肾三脏功能失调，故治疗主张从上述三脏着手，分期论治，标本兼顾。

2.1 发作期 本期主要临床特征为湿热之毒蕴结于肌肤所致的红、肿、热、痛等症状。阙师依据“急则治其标”理论，治标以固本，祛邪治标着重清热解毒，以清其源，节其流，使内蕴火热之毒不再蕴结外泛肌肤。临床中常用蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌草等清热泻火解毒之品，以迅速扭转病势，并用生地、赤芍、丹皮等凉血清热、散瘀消肿之品，以防热邪积聚。同时，治疗中常配伍桔梗、枇杷叶等宣肺之品，通过肺输布送到全身，以内达五脏六腑，外达皮肤、毫毛，有一定的改善微循环作用，达到熏肤、充身、泽毛的目的。阙师还根据发病部位用药，发于面部及项部者常加用荆芥、防风等解表祛风之品；发于腋窝及后背者常加用柴胡、白芍、桑枝等疏肝理气之品；发于下肢、臀部者常加用关黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓等清热利湿之品。临证中喜重用生黄芪，可益气托毒，促使毒邪移深就浅，从而达到邪毒清泄、肿痛消退的目的，还能益气实卫固表，以提高机体抵抗力，抵御邪毒入侵，生肌敛疮。

2.2 缓解期 本期主要临床特征为痰湿凝结于肌肤所致脓疱、囊肿、结节等症状。阙师认为，此时湿热之邪去之十有七八，而水湿运化失常是迁延不愈的关键。基于“诸湿肿满皆属于脾”理论，治疗中清热利湿之品递减，而健脾助运之品渐增。临床中常用生黄芪、白术、苍术、厚朴等健脾燥湿之品，并依据“病痰饮者当以温药和之”理论常用附子、细辛、鹿角片等温肾阳之品。对于结节、囊肿难以消退者，常加用三棱、莪术等破血逐瘀之品，以及海藻、夏枯草、浙贝母、全瓜蒌等化痰软坚之品。现代医学认为，毛囊闭锁三联征的发生与局部皮脂腺分泌旺盛，毛囊、皮脂腺感染密切相关。而生山楂、侧柏叶、虎杖、薏苡仁等有抑制皮脂腺活性作用，白花蛇舌草、丹参、黄芩、金银花、当归有抗菌功效。因此，阙师临证中常重用生山楂、丹参等药物。

3 内外结合，注重外治

“外科之法，最重外治”，阙师指出外治的精当与否常决定病势之进退、转归，所以临证时注重全身辨证论治调节整体的同时，尤其注重并细化局部辨证，根据疾病阶段或症状采用不同外治法。急性发作期者常予金黄膏外敷，清热解毒消肿，以减轻局部疼痛；缓解期者则外用冲和膏外敷，以达活血、祛瘀、消肿之效；对于病程较长、病情反复、局部形成窦道流脓者，合理及时进行清创是治疗关键；对于病灶累及范围较大者，单纯切开排脓收效欠佳，术中彻底清除病灶累及的皮瓣。阙师叮嘱术中彻底搔刮虚浮的肉芽组织及坏死组织，术后换药到位，保持创面引流通畅，换药时正确掌握外治法祛腐和生肌的不同阶段[7]，注意保护患者隐私。

4 调摄为贵，防患未然

毛囊闭锁三联征一般病程较长，患者易出现悲伤情绪，影响气机的升降，进一步加重病情。阙师临证中常与患者沟通并进行正确引导，疏导患者不良心理，增强其信心。患者食用油腻、甜食、辛辣、海鲜等发物及精神紧张、过度疲劳等会加重病情，故要重视日常调理。阙师嘱患者少食脂肪、糖类食物；忌辛辣、海鲜等刺激食物；多食蔬菜、水果，经常洗澡，避免用手挤压，保持大便通畅。

5 病案举隅

王某，男，33岁，2016年3月7日就诊于上海中医药大学附属龙华医院中医外科。主诉：右臀部结块、肿痛伴破溃流脓3年，加重半年。患者3年前无明显诱因下右侧腰骶部出现较密集的黄豆至花生米大小的丘疹、结节，结节逐渐形成脓肿，破溃后有脓血、脓液流出，伴压痛，皮损缓慢愈合，未重视治疗。半年前患者过量进食海鲜后腰骶部结节范围较前扩大，蔓延至右臀部及髋部，反复出现脓肿，伴脓血、脓液溢出，有异味。患者曾在外院就诊，口服抗生素效果欠佳，皮疹反复发作，为进一步治疗来我院就诊。刻下：右侧臀部、髋部及腰骶部结块疼痛伴溃破、流脓，身热平，胃纳可，胃脘舒，夜寐安，二便调。既往史无特殊，患者祖母、父亲、兄弟有痤疮频发病史。查体：下颌部、颈部见散在多发红色丘疹、结节；右腰骶部、右臀部有大小不等的条索状暗红结块，形状不规则，中等硬度，触之有弹性，有压痛及破溃，能挤出脓性及血性分泌物，用球头银丝自破溃处向内探查，右侧腰骶部可探及皮下深约5 cm空腔，右侧臀部及髋部探及数个空腔，最深处约8 cm。舌质暗红，舌苔薄腻，舌体胖大边有齿痕，脉濡。辅助检查：血常规WBC 15.17×109/L↑，中性粒细胞百分比（N%）71.2%，Hb 100 g/L↓，CRP 50.69 mg/L↑，肝肾功能均正常，乙肝、梅毒、人类免疫缺陷病毒抗体阴性。脓液培养：培养2天无细菌生长。臀部窦道CT：右臀部弥漫炎症。诊断：毛囊闭锁三联征（聚合性痤疮、化脓性汗腺炎）。证属脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标。治法：凉血解毒，清热利湿，扶正培本。处方：生地30 g，赤芍、丹参、半枝莲各15 g，蒲公英、土茯苓、薏苡仁、茶树根、白花蛇舌草、生黄芪各30 g，党参、白术、茯苓、皂角刺各9 g，姜半夏6 g，厚朴9 g，炙甘草6 g，每日1剂，水煎服，配合金黄膏外敷。排除手术禁忌后3月11日患者在腰麻下行扩创引流术，术中打开右侧腰骶部、臀部及髋部的多处溃口，内见大量黄白色臭秽脓液及虚浮肉芽组织，且溃口皮下均相通，用血管钳钝性分离、刮勺彻底搔刮坏死组织，适当修剪皮瓣。术后病理检查：右臀部表皮囊肿破裂伴炎症及多核巨细胞反应，小区脓肿形成。术后右侧臀部至髋部共7处创面，从左到右分别约1 cm×7 cm、1 cm×4 cm、1.5 cm×7 cm、2 cm×2 cm、0.5 cm×2 cm、1 cm×4 cm、7 cm×10 cm，每日予外治方法，包括复方黄柏液冲洗、脉血康内掺（即脉血康胶囊的成分是水蛭粉，将水蛭粉撒于创面上）、中性油纱布填塞、龙珠软膏外敷。术后第1天患者出现发热，体温39 ℃，复查血常规WBC 9.16×109/L，N% 86.9%↑，Hb 90 g/L↓，CRP 114.28 mg/L↑，予头孢呋辛抗感染，余对症处理。术后第3天体温恢复正常，停用抗生素。3月16日复查血常规WBC 10.37×109/L↑，N% 66.7%，Hb 80 g/L↓，CRP 50.04 mg/L↑。治疗3周后患者下颌部红色丘疹基本消失，臀部创面渗出减少，创面内肉芽组织色暗红，未见明显腐肉组织，舌质暗红，舌苔白厚腻，边有齿痕，脉濡。故治拟益气健脾，清热利湿，以促进伤口愈合。处方：生黄芪30 g，苍术、白术各15 g，茯苓、厚朴各9 g，姜半夏、黄连各6 g，生地、赤芍、丹参各15 g，当归6 g，土茯苓、薏苡仁、黄精各15 g，石斛12 g，莱菔子15 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎服。外治方法同前。治疗6周患者创面1处愈合，其余6处创面均缩小，肉芽组织色暗红，右臀部皮瓣下见白色脂质样分泌物，创面周围见白色上皮。内治上加用僵蚕6 g、生山楂15 g、枇杷叶12 g，增加祛瘀散结兼减少皮脂腺分泌功效。外治上继续守前法。治疗1周后患者右臀部创面内见大量虚浮肉芽组织，气味较秽臭，挤压皮瓣后有大量秽臭液体自皮下溢出。排除手术禁忌，5月31日在局部麻醉下完全剪除患者右臀部溢脓皮瓣，用刮勺搔刮虚浮肉芽组织，术后创面约14 cm×10 cm。口服中药方法守前方，外治上继续予复方黄柏液冲洗、脉血康内掺、龙珠软膏外敷。2周后患者右臀部创面大小约7 cm×6 cm，创面内肉芽组织色暗红，边缘见白色上皮爬升。治疗94天后，患者创面痊愈出院。随访1年，病情未复发。

按语：本例患者家族中有痤疮频发史，故先天禀赋不足，加上过食海鲜损伤脾胃，以致脾胃运化失司，水湿内停，湿邪瘀久化热，湿热搏结，浸淫皮毛腠理，则局部出现结块红肿、疼痛。阙师根据“急则治其标”“祛邪为先以治病”理论，治拟凉血解毒、清热利湿、扶正培本，方用“犀角地黄汤”合“托里消毒散”加减。方中重用生地、赤芍、丹皮等清热凉血之品，以及蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、茶树根等清热解毒之品，下颌部皮疹消退，臀部肿痛较前减轻。但患者病程较长，局部窦道已形成，彻底清创是治愈关键，故待病情稳定后切开引流，用生黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾之药。经治疗患者创面1处愈合，但换药过程中气味较秽臭，挤压皮瓣后有大量秽臭液体溢出等，故选择彻底清除病灶累及的皮瓣，后创面生长良好，最终痊愈。