刘畅,张泽欣,汪受传

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

抽动障碍(Tic disorders, TD)是一种常见于儿童及青少年时期的神经精神类疾病,其临床表现以突然、快速、反复、无节律的发声和(或)动作为特点[1]。目前TD以心理教育和行为疗法为首要治疗手段,一线治疗药物包括硫必利、阿立哌唑、可乐定、菖麻熄风片、九味熄风颗粒等[2-3]。根据临床表现的不同,TD主要可分为发声性抽动障碍和动作性抽动障碍,其中发声性抽动是一种仅以喉中异常发声为表现的特殊类型,中医辨证治疗发声性抽动障碍在减轻症状、减少发作频率、降低复发率、不良反应少等方面均有显著优势[4]。

抽动障碍在中医疾病范畴中属“惊风”。《景岳全书·小儿则·惊风》云:“小儿惊风,肝病也,亦脾肾心肺病也。”[5]五脏发挥正常功能依赖于五脏气机运行生理功能健全完备,肝主疏泄,调畅全身气机,肺主宣降,心气下降,肾气上升,脾胃为气机升降之枢纽,人体五脏形成以脾胃为中心枢机,肝肾左升、心肺右降为类似圆周的气机循环系统。清代医家黄元御在《四圣心源》中提出“左路木火升发,右路金水敛降,中土之气斡旋”的“一气周流”思想是对以上理论的具体阐释[6]。

首届全国名中医汪受传教授从事中医儿科临床、教学、科研工作50余载,在治疗儿童肺系、脾系疾病及疑难杂症方面有独到的见解和治疗经验,认为发声性抽动障碍的病位在喉,主要病变脏腑在肝肺,与五脏气机失常密切相关。现将汪教授斡旋五脏气机辨治儿童发声性抽动障碍经验介绍如下。

1 病因病机

发声性抽动障碍病位在咽喉,从经络循行来看,咽喉为诸经通行之所,经气通于诸脏。国医大师、中医耳鼻喉科大家干祖望提出:“心为音声之主,肺为音声之门,脾为音声之本,肾为音声之根。声带属肝,室带属脾,会厌、披裂属阳明,环杓关节隶属于肝肾。”[7]由此可见,喉中异常发声与肝、心、脾、肺、肾之五脏气机失调皆息息相关。

1.1 风邪犯肺,引动肝风,内外合邪

汪教授认为发声性抽动障碍属于风证,多由外风引动,触动内风,内外合邪,肝肺生风。风邪侵袭人体,易破坏五脏气机运行的平衡关系导致发病。《素问·举痛论》言:“百病生于气。”[8]80风为百病之长,善行数变,易袭阳位,小儿脏腑娇嫩,形气未充,风邪首先犯肺,肺之宣肃失调,肺金损伤,金鸣异常,则见喉间发声。喉为肺之门户,喉间发声,依赖于肺气的推动。《针灸大成·手太阴肺经》云:“肺为五脏之华盖,声音之所从出。”[9]《重楼玉钥·喉科总论》曰:“喉者空虚,主气息出入呼吸,为肺之系,乃肺气之通道也。”[10]

《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”[8]208从脏腑气机而言,《素问·刺禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右。”[8]101肝从左升为阳,肺从右降为阴,肝升而肺降,肺降而肝升,相互制约,升降有序,出入交替,则气机舒展。若木气上升太过,金气肃降不及,气机运行失调,即发为本病。故本病以肝肺为主要病变脏腑,肝肺气机运行失衡是关键病机。

1.2 脾虚生痰,肝风内动,风痰上扰

发声性抽动病位在咽喉。《医方集解·痈疡之剂》曰:“咽主地气,属脾土。”[11]《灵枢·经脉》云:“脾足太阴之脉……挟咽,连舌本,散舌下。”[8]258均说明咽喉与脾胃在生理上关系密切,而喉中异声与脾胃生理功能失调有关。

五脏之中,肝与心脾肾关系密切,尤以脾胃为要。《四圣心源》载:“脾升则肾肝亦升,故水土不郁,胃降则心肺亦降,金火不滞。火降则水不下寒,水升则火不上热。平人下温而上清者,以中气之善运也。……四维之病,悉因于中气。中气者,和济水火之机,升降金木之轴。”[12]肝主疏泄,调畅全身气机,脾胃为气机升降之枢纽。小儿脾常不足,脾胃薄弱,饮食不节、寒热失调、用药不当等皆可致其损伤,运化失健,水湿停聚成痰,致木虚土贼,或木亢乘土,风痰相结,上搏气道,则见本病之清嗓、咳嗽、痰嘶等症。

1.3 客邪入里,心火炽盛,肝动生风

发声性抽动与心关系密切,《灵枢·经脉》云:“心手少阴之脉……从心系,上挟咽,系目系。”[8]258且心为火脏,心火下降,以资肾阳,制约肾阴,肾水不寒;肾为水脏,上济于心,以资心阴,制约心阳,心火不亢。心肾水火既济、君相安位的关系方能达到人体阴平阳秘,精神乃治。脏腑气机方面,肝木升发化为心气,心气下降温于肾水,肾水随肝木左旋上济心火,故而心、肝、肾三脏在气机运行方面联系亦紧密非常。心在窍为舌,舌者,音声之机也。小儿脏腑薄、藩篱疏,易于传变,且心肝常有余,又因其发育未臻完善,客气邪风,鸱张入里,心火亢盛,引动肝风,则见本病之惊叫、高喊之发声性抽动。

1.4 邪热伤阴,肾阴不足,肝亢风动

《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉……循喉咙,挟舌本。”[8]260肾为音声之根,咽喉正常发声依赖于肾阴濡养。肝属乙木,肾属癸水,小儿气血未充,肾气未固,稚阴未长,故邪热易伤阴津,肾阴不足,则易出现阴虚水不涵木而风阳内生的病理状态,发病多属阴虚风动证[13],故闻喉中干咳发声。《灵枢·本神》曰:“肾藏精,精舍志”[8]249,本病患儿自我控制能力差即肾志不足之表现。

2 辨证论治

发声性抽动障碍发病与五脏相关,临证治疗应以整体观为指导,以五脏辨证为主要方法,治法不离燮理五脏气机之大纲。

2.1 肝肺同病,清金制木,降逆消声

《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂。……肺藏气,气舍魄。”[8]249肺魄、肝魂对人体精神语言活动具有调节作用,肺不藏魄则言语失常,肝不藏魂则气逆阳亢,症见喉中异声,发声响亮有力,频繁时作,或伴清嗓、咳嗽、呃逆,重者兼见挤眉弄眼、咧嘴、耸肩、四肢抽动等[14]。其病机主要为肝风内动,肝肺气逆。平肝肃肺,降逆消声为主要治法,如《临证指南医案·虚劳》曰:“左升属肝,右降属肺,当两和气血,使升降得宜”[15]。汪教授根据多年临证经验,自拟治疗本证的基本方消声饮,其药物组成:钩藤10 g(后下),天麻10 g,桑白皮10 g,黄芩10 g,旋覆花3 g(包煎),代赭石15 g(先煎),蜈蚣2 g,僵蚕6 g,地龙6 g,生甘草3 g。方中天麻、钩藤平肝息风;蜈蚣、僵蚕、地龙祛风解痉,且僵蚕、蝉蜕之类气薄清轻,可升阳中之清阳;桑白皮、黄芩泻肺调气,另桑白皮还可固脾气而补不足,《雷公炮制药性解》云:“桑皮辛则走西方而泻肺金,甘则归中央而利脾土。”[16]旋覆花、代赭石降逆消声,生甘草缓急制动。诸药合用,息风解痉平肝,降逆肃肺消声,有升有降,阴阳相配,则肝肺气机条畅,风平声消。若偏肝阳内亢,气郁化火,症见口中异声秽语,发作频繁,烦躁易怒,面红目赤,舌红苔黄,脉弦数者,则用消声饮加龙胆、栀子、生地黄加强泻肝降火之功。若偏风束肺窍,肺咽不利,症见咽痒清嗓,咯咯作声,鼻痒喷嚏者,可加蝉蜕、射干、牛蒡子、木蝴蝶、芦根等利咽消风。

2.2 肝脾同病,扶土抑木,化痰息风

肝脾同病,多为脾虚肝亢,风痰内蕴,症见发声重浊迟滞,喉间痰鸣,忧思抑郁,体虚疲劳,纳呆等,治宜扶土抑木,化痰息风,方用缓肝理脾汤。兼脾窍失主,症见口角抽动、噘嘴、不时张口者,可加升麻、藿香、石膏泻脾消风;吸腹者加白芍、大腹皮;四肢抽动者加鸡血藤、木瓜、蒺藜等舒筋定搐;兼脾意不舒者,情绪抑郁,淡漠无趣,可加黄芪、太子参(或生晒参)、茯苓、玫瑰花健脾疏肝;纳差食少者,加鸡内金、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒稻芽调脾助运;兼痰浊内蕴者,喉间痰鸣,舌苔白腻者,可加法半夏、陈皮、苍术燥湿化痰理气以调畅气机。

2.3 肝心同病,平木清火,养心安神

肝心同病,可为心火偏亢,肝风内动,症见发声短促有力,甚则惊叫、高喊,好动不宁,急躁易怒,睡眠障碍,舌红,脉弦数等,治宜清心平肝,息风止动,方用消声饮合龙胆泻肝汤加减。兼心烦躁扰,烦闹不安,夜寐不安,污言秽语者,可加生龙齿、煅磁石、淡竹叶、灯心草等以降心火,安神镇惊;兼痰浊蒙窍,焦虑烦躁,喉中痰鸣者,可加石菖蒲、胆南星、远志、青礞石等豁痰开窍,宁心安神。

肝心同病,或为心神失养,血虚风动,症见发声无力,低声秽语,精神倦怠,面色无华,注意力不集中,记忆力差,舌淡苔薄白,脉细,治宜养心阴,补血气,方用生脉散合甘麦大枣汤加减,使心阴得养,气血得补,气机得利;兼阴血亏虚,抽搐蠕动,夜寐盗汗者,可加麦冬、当归、生地黄、酸枣仁、柏子仁养阴宁心安神。

2.4 肝肾同病,滋水涵木,息风定志

肝肾同病,多为肾阴不足,阴虚风动,症见发声低沉缓柔,多动不安,盗汗,手足心热,舌质红,苔薄,脉弦细等,治宜滋水清肝息风,方用杞菊地黄丸或大定风珠加减。重症兼见四肢不自主抽动,双耳颤动,耸肩摇头,手足心热,舌红,苔薄,脉细者,可加生地黄、枸杞子、白芍、桑椹、龟甲等滋肾柔肝息风;兼肾志不足,症见胆怯冲动,自控力差,可加百合、沙苑子、黄精、远志补肾定志。

3 重视调理

汪教授临证发现,本病与情志失调、感受外邪关系密切,故在药物治疗的同时,要重视调畅情志,减少患儿精神刺激与压力,调摄寒温。调理与药物相配合,方能收获较好的疗效。此外,病程后期兼肺脾气虚,体虚易感,注意力不集中者,当以健脾平肝,培土生金,补肺固表定魄为主要治则,方选四君子汤、异功散、玉屏风散、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、黄芪桂枝五物汤等加减治疗。

4 验案举例

龚某某,男,11岁,2021年1月5日初诊。主诉:口中异常发声1月余。患儿2月前在校期间因调护失宜出现呕吐,后频繁干咳,予中成药及西药口服、雾化吸入等对症治疗未见好转,至外院行肺功能检查提示:支气管舒张试验阳性,吸药后轻度限制性通气障碍。过敏原检测示:粉尘螨、黄豆过敏。诊断为“哮喘”,先后予阿奇霉素、氯雷他定、孟鲁司特钠口服,舒利迭及内舒拿雾化治疗近1月后咳嗽症状好转。但出现由原有咳嗽转变为大声喷嚏样异常发声,发声前口腔张大、仰头,发声时弓腰向前,发声后恢复如常,未伴随其他抽动症状,轻时1日数次,重则数秒发作1次。曾就诊于某医院神经内科,诊断为“抽动障碍”,予菖麻熄风片、硫必利治疗(具体用法用量不详),发作频次稍有减轻,效不显,症状仍同前,现为求进一步中医治疗至汪教授门诊。刻下:患儿口中异常喷嚏样发声时作,声音洪亮,约数十秒发作1次,性情烦急,走动不宁,纳寐可,大便2～3日一行,质成形,小便调。查体:咽红,舌苔薄白,发育正常,心肺听诊未见异常。西医诊断:①发声性抽动障碍;②哮喘。中医诊断:抽动障碍(肝肺气逆,心肝阳亢证)。治则:泻肝清心,消风肃肺。方药:消声饮加减,龙胆3 g,黄芩10 g,栀子6 g,桑白皮10 g,旋覆花3 g(包煎),代赭石15 g(先煎),蜈蚣2 g,僵蚕6 g,地龙6 g,法半夏6 g,地骨皮10 g,生甘草3 g。7剂,水煎服,每日3次。

1月12日二诊,患儿口中异常发声频率稍有减少,严重时约数分钟1次,情绪紧张时频率增多。予前方去僵蚕、地骨皮,加蒺藜10 g,刀豆10 g,生地黄10 g,白芍10 g,胆南星6 g,蝉蜕6 g,柴胡5 g。7剂,水煎服,每日3次。

1月19日三诊,患儿口中大声喷嚏样发声频率已明显减少,每日约4～5次,声音仍洪亮,发作时动作基本同前。予前方去胆南星、蝉蜕、蒺藜,加僵蚕6 g,生地黄12 g。14剂,水煎服,每日3次。另易蜈蚣为蜈蚣粉1 g,冲服,每日2次。

2月2日四诊,患儿现口中异常发声每日约1～3次,声音较前减小,发声前后张口、仰头、弓腰等动作幅度均较前减小,大便干。予前方去僵蚕、桑白皮、刀豆,加决明子10 g。21剂,水煎服,每日3次。蜈蚣粉继服。

2月25日五诊,患儿喉中发声巨响已消,偶有轻度异声,伴随动作亦减,转为干咳,清嗓,咽部不适,伴恶心,纳寐正常,大便较前变软。治以前法加减冀图巩固。前方去白芍,加紫菀6 g,姜竹茹5 g。21剂,水煎服,每日3次。蜈蚣粉继服。

4月13日六诊,患儿喉中异声症状明显减轻,咳嗽时作,白天夜间均咳,咳呈“空空”声,每次咳1～2声,干咳,伴鼻塞,清嗓。查体:咽红,舌苔薄白,心肺听诊无异常。证属外风侵袭咽喉,肺气不利,治以清利咽喉,消风止咳。方药:射干8 g,蝉蜕6 g,桑白皮10 g,牛蒡子10 g,紫菀6 g,胆南星6 g,葶苈子10 g,地龙6 g,土牛膝12 g,贯众10 g,蚤休10 g,芦根15 g。7剂,水煎服,每日3次。

4月22日七诊,患儿咳嗽好转,偶有干咳,无鼻塞,情绪紧张时喉间异声仍作,语声轻微,舌苔薄黄。前方去牛蒡子、葶苈子、贯众、蚤休、芦根,加百合10 g,百部10 g,天麻10 g,钩藤10 g(后下),玫瑰花6 g,生甘草3 g。14剂,水煎服,每日3次。

5月8日八诊,近1周未闻及患儿喉中异声发作,咳嗽亦消。症情平稳,属病程后期,治以健脾平肝调理,方药:党参10 g,茯苓10 g,白术10 g,蒺藜10 g,钩藤10 g(后下),百合10 g,莱菔子10 g,地龙6 g,鸡内金6 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,炒麦芽15 g,炒稻芽15 g,陈皮3 g。21剂,水煎服,每日3次。

5月29日九诊,患儿无咳嗽,无发声抽动,活动后易喘,继予前方加减调理体质。

6月26日十诊,患儿抽动症状已痊愈近2月,唯活动后易喘,但症状较前减轻,汗出多,恶热,夜寐欠安,纳少。方药:炙黄芪15 g,生晒参8 g,白术10 g,茯苓10 g,黄精10 g,瘪桃干10 g,酸枣仁10 g,黄芩10 g,煅龙骨15 g(先煎),煅牡蛎15 g(先煎),柏子仁12 g,浮小麦12 g,焦神曲12 g,焦山楂12 g,陈皮3 g。21剂,水煎服,每日3次。

按:本例患儿因哮喘诱发为发声性抽动障碍,西医治疗数月无效,无奈停学,求治中医。初诊时患儿喉中异常发声,心理压力较大,影响正常生活。汪受传教授分析本案患儿为外感后哮喘发作,肺金受损,金鸣振响,肝肺气逆,后客气入里化热,犯肝则肝风动、肝火亢,故声短促、异动频;袭心则心火炎,声洪亮,性烦急。方用消声饮合龙胆泻肝汤加减以清泻肝热,降逆肃肺,恢复脏腑气机升降出入平衡。方中龙胆、栀子泻肝清心;黄芩、桑白皮、地骨皮泻肺清热降火;旋覆花、代赭石、半夏降逆消声;蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药功以消外风,息内风。二诊仍从肝肺为主论治,增消风化痰下气之品,其中柴胡、蝉蜕升发清阳;白芍苦平,气味俱降;蒺藜温苦,气升味降,升降相因,气机条畅。三诊至五诊,发声性抽动症状频率逐渐减少,随症进行药物加减,如咳嗽加紫菀、便秘加决明子、恶心欲呕加竹茹等。六诊至七诊时患儿发声性抽动已明显缓解,咳嗽为“空空”音,则从肺论治,稍佐平肝息风之品,方用射干、牛蒡子、土牛膝、贯众清肺解毒,下气利咽;桑白皮、葶苈子泻肺平喘;又佐地龙、胆南星、蚤休息风定惊;芦根滋阴清热;百合、百部清金润肺,宁嗽降逆;天麻、钩藤缓肝止痉;玫瑰花行气解郁。八诊至十诊患儿抽动基本已平,诸证悉除,方用异功散加减,黄芪、生晒参、党参、茯苓、白术、黄精益肺健脾;焦山楂、焦神曲、炒稻芽、炒麦芽、鸡内金、莱菔子消积助运以复中气升降;蒺藜、钩藤、地龙疏木息风,百合、柏子仁益智宁心;瘪桃干、酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦安神定志,固表止汗;黄芩清心肺之热;陈皮一药通调四脏,升肝气,通肺气,降心气,行脾气。诸药合用,使肝气平,肺气清,脾气健,心气降,诸气得调,气机得复,五脏各安,诸症皆消。