李艳东 马炎 孔姗姗 王世平

1 菏泽市第三人民医院超声科 （山东 菏泽 274000）

2 淄博市中心医院超声科 （山东 淄博 255036）

3 淄博市中心医院放射科 （山东 淄博 255036）

4 济南市人民医院泌尿科 （山东 济南 271100）

内容提要： 目的：探讨经阴道彩色多普勒超声（transvaginal color Doppler sonography，TV-CDS）监测子宫、卵巢血流动力学变化在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET）中应用价值。方法：选取2018年1月～2020年1月于菏泽市第三人民医院进行IVF-ET不孕症妇女60例为研究组，选取同期于本院进行体检的健康育龄期妇女60例作为对照组，对比两组受试者卵泡、卵巢及内膜厚度以及血流动力学指标的差异。结果：研究组子宫体积较对照组缩小（P＜0.05），内膜厚度较对照组更薄（P＜0.05），双侧卵巢体积较对照组变小（P＜0.05），回声增强且结构相对模糊，皮质内出现未见发育或是小卵泡回声；研究组RI指标较对照组更低（P＜0.05），PI指标较对照组更高（P＜0.05）；研究组不同PI值妊娠率差异显著（P＜0.05），PI值0.50～0.75妊娠率更高。结论：采用TV-CDS可清晰将患者卵巢具体形态以及功能状况等反映出来，RI、PI可作为对患者卵巢反应性进行有效预测的指标，可参照以上血流参数来确定最终的用药方案。

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET）是否成功的关键就在于子宫内膜的接受性和卵巢的反应性[1]。就目前来说，IVF-ET过程中有关卵巢的反应性准确性研究数据较少，这就导致用药方案不精准，进而不能保证充足的获卵，胚胎移植受限导致周期被取消[2]；反之则会导致卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）发生，对胚胎移植造成不利的影响，严重的导致妊娠终止甚至威胁患者生命健康[3]。本研究采用经阴道彩色多普勒超声（transvaginal color Doppler sonography，TV-CDS）对进行IVF-ET不孕症妇女卵巢基质血流动力学参数进行监测，探讨TV-CDS在该过程中的应用价值，对患者妊娠及卵巢反应性做出一定的预测，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2020年1月于菏泽市第三人民医院进行IVF-ET不孕症妇女60例，年龄25～37岁，平均（30.3±3.2岁），不孕年限5～10年，平均（5.9±3.2）年。同时选取同期于本院进行体检的健康育龄期妇女60例作为对照组，患者均知情同意本研究，基线资料差异不显著（P＞0.05），医院伦理委员会批准本研究进行。

纳入标准：临床表现为不孕、且经实验室确诊[4]；年龄＜40岁且青春期正常发育；治疗前3个月内未进行激素类药物治疗。

排除标准：年龄＞40岁；子宫先天性畸形者；合并子宫腺肌症、子宫肌瘤等病症可能会对卵巢血流造成影响者[5]；

1.2 方法

IVF-ET及控制性超排卵（controlled ovarian hypersimulation，COH）。研究选用0.05mg/d短效达必佳长方案降调节方案促排卵，于患者月经d3用2～3支果纳芬[意大利Merck Serono S.p.A.，重组人促卵泡激素（recombinant human follicle stimulatinghormone，thFSH），生产批号951325]直至hCG注射日，培养3d后安排进行胚胎移植。

血流动力学指标。研究选用美国GE-LOGIQ P9超声诊断仪进行。将探头频率设置为5MHz，为有效将低频率噪声信号去除，控制壁滤波＜100Hz；控制取样的容积为1mm，120°扫描角度。首先使用二维阴道B超仔细观察患者子宫附件情况，一般包括子宫和卵巢的形态、卵泡的大小及数目等[6]。研究选用TV-CDS对患者卵巢基质内的血流进行观察，主要关注患者卵巢侧缘的血流信号，若出现血流信号不明显的情况，可适当在卵泡内移动取样容积，直至看到清晰的血流信号。于患者卵巢基质内动脉处放置取样框，得到准确的血流频谱，确定出现5个较为稳定的波形图后再进行测量。

研究选取同一位超声科医生在每天8:00～12:00对患者进行检查，尽量将时间差异降低。

1.3 观察指标

①受试者卵泡、卵巢及内膜厚度：记录两组受试者卵泡大小、卵泡数、内膜厚度以及左右侧卵巢左右径、前后径大小的差异；②血流动力学指标：在经IVF-ET治疗后月经周期d2监测患者基础状态，于促性腺激素使用后d5、hCG注射日、取卵日、移植日。记录患者阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）数值。

1.4 统计学分析

数据应用SPSS20.0进行分析，计数资料行χ2检验，以%表示，计量资料行t检验，以±s表示。方差齐性级正态分布相关样本资料采ANOVA进行分析。相关性分析采用秩检验及Spearman相关分析进行，P＜0.05提示有显著差异。

2.结果

2.1 两组受试者卵泡、卵巢及内膜厚度对比

研究组子宫体积较对照组缩小（P＜0.05），内膜厚度较对照组更薄（P＜0.05），双侧卵巢体积较对照组变小（P＜0.05），回声增强且结构相对模糊，皮质内出现未见发育或是小卵泡回声，见表1。

表1.两组受试者卵泡、卵巢及内膜厚度对比(±s)

表1.两组受试者卵泡、卵巢及内膜厚度对比(±s)

注：与研究组干预前比较，*P＜0.05

组别 卵泡大小(cm) 卵泡数(个) 内膜厚度(cm) 左侧卵巢(cm) 右侧卵巢(cm)左右径 前后径 左右径 前后径研究组干预前 0.55±0.03 2.56±0.56 0.46±0.13 1.87±0.23 0.97±0.15 1.65±0.32 0.92±0.34研究组干预后 1.31±0.15* 5.32±0.43* 0.54±0.12* 1.89±0.34 1.01±0.14 1.75±0.31 0.98±0.23对照组 1.34±0.16 6.34±1.02 0.65±0.15 3.16±0.46 1.78±0.25 2.99±0.21 1.82±0.34 F 736.29 447.33 30.45 258.67 358.68 413.42 160.42 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 两组受试者血流动力学指标对比

研究组RI指标较对照组更低（P＜0.05），PI指标较对照组更高（P＜0.05），见表2。

表2.两组受试者血流动力学指标对比(±s)

表2.两组受试者血流动力学指标对比(±s)

注：与研究组干预前比较，*P＜0.05

组别 n RI PI研究组干预前 60 0.59±0.12 0.56±0.23研究组干预后 60 0.54±0.14* 0.72±0.45*对照组 60 0.53±0.08 0.67±0.25 F 4.60 3.79 P 0.01 0.02

2.3 研究组不同PI值妊娠率对比

研究组不同PI 值妊娠率差异显著（P＜0.05），PI 值0.50～0.75妊娠率更高，见表3。

表3.研究组不同PI值妊娠率对比

3.讨论

研究指出，TV-CDS可将患者卵巢的结构形态清晰地显示出来，可有效排除盆腔疾病与子宫疾病等原因导致的继发性闭经[7]。本研究采用TV-CDS对研究组患者卵巢形态进行仔细观察，结果显示，研究组子宫体积较对照组缩小（P＜0.05），内膜厚度较对照组更薄（P＜0.05），双侧卵巢体积较对照组变小（P＜0.05），回声增强且结构相对模糊，皮质内出现未见发育或是小卵泡回声，提示IVF-ET不孕症妇女卵泡大小及个数、内膜厚度以及左右侧卵巢发育情况较正常对照组存在一定的缺陷。TV-CDS是一种无创的诊断方式，可清晰将患者卵巢具体形态反应出来，因此临床上可根据卵巢超声的图像特征来判断患者卵巢是否出现问题，整体诊断价值较高。

目前有关COH周期中有关血流动力学指标变化的相关报道较少，本研究在血流动力学指标方面数据显示，研究组RI指标较对照组更低（P＜0.05），PI指标较对照组更高（P＜0.05），提示IVF-ET中血供较差可能导致卵泡出现缺氧，营养不足进而导致发育不良，减少获卵数，卵子质量得不到保证，卵裂率和受精率均会下降，胚胎的种植和质量都会受到影响。研究[8]指出，患者卵巢中的血流供应会受到女性月经周期的影响，因此患者双侧卵巢功能是否正常会影响血流动力学指标。研究[9]指出，部分不孕症患者卵巢动脉RI值出现下降，同时舒张期血流速度较正常妇女出现下降。因此患者卵巢动脉血流不足会导致卵巢早衰，进而影响妊娠。相关研究[10]将患者按照促性腺激素使用情况分为三组，结果显示，促性腺激素用量越大，患者卵巢基质血流中RI、PI值越高，提示RI、PI可作为对患者卵巢反应性进行有效预测的一个指标。这将为患者在临床治疗中排卵方案的设定以及药物选用等提供一定的参考。研究组不同PI值妊娠率差异显著（P＜0.05），PI值0.50～0.75妊娠率更高，这与祁玉娟等[10]的研究结论相似。同时有研究[11]指出，PI值＞0.75时，患者虽仍可以妊娠，但妊娠率出现下降，因此这就为卵巢血流对妊娠情况的影响提供了证据。因此，可参照卵巢基质动脉PI值的大小增加或减少Gn用量等方式来促进患者卵巢血供的改善。在使用促性腺激素前，除了要关注患者基础FSH、卵泡数以及年龄等常规信息外，还应参照基础状态下患者卵巢机制血流参数来确定最终的用药方案。因此可根据基质血管的扫描为IVF-ET患者的治疗提供一定的参考。

综上所述，采用TV-CDS可清晰将患者卵巢具体形态以及功能状况等反映出来，RI、PI可作为对患者卵巢反应性进行有效预测的指标，可参照以上血流参数来确定最终的用药方案。