卢文君，韩 丽，刘明康

1 皖西卫生职业学院附属医院（六安市第二人民医院）手术室，安徽 六安 237000

2 皖西卫生职业学院附属医院（六安市第二人民医院）外五科，安徽 六安 237000

成年人浅表静脉曲张较为常见，约1/3的成年人可能出现浅表静脉曲张，其中超过50%为大隐静脉曲张[1-2]。大隐静脉曲张好发于久坐和久站人群，特别重体力久站人群，是世界范围内常见的外周血管疾病之一，以中老年男性多见[3]。大隐静脉曲张发生率随着年龄的增加而增长，特别是肥胖以及有深静脉血栓病史的人群[4]。大隐静脉曲张的主要临床表现为大隐静脉及其分支高度充盈、迂曲、下肢沉重、色素沉着、酸痛、麻木等，对患者的生活质量有显著影响，但目前绝大多数患者就诊及时，进展为皮肤溃疡的患者极其少见[5-6]。大隐静脉曲张有多种治疗方法，其中，外科手术主要是指高位结扎剥脱术，近年来，介入方法逐渐得到普及，主要包括腔内激光、射频以及注射硬化剂治疗[7-10]。不同的治疗方法有其各自的优缺点，既往研究常将两种治疗方法联用，可取得较好的疗效[11-12]。本院自2021年开始将高位结扎术、激光腔内闭合术以及硬化剂注射3种方法联合应用治疗大隐静脉曲张，取得了满意的效果。本研究旨在探讨术中综合干预对高位结扎联合激光及硬化剂治疗大隐静脉曲张的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2022年6月于皖西卫生职业学院附属医院（六安市第二人民医院）接受高位结扎联合激光及硬化剂治疗的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；第一次因大隐静脉曲张接受手术治疗；接受高位结扎联合激光及硬化剂治疗；临床资料及术后3个月随访资料完整。排除标准：大隐静脉曲张复发且再次治疗；合并恶性肿瘤；髂静脉以上部位病变造成下肢表浅静脉曲张；合并凝血功能障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入100例大隐静脉曲张患者，按照治疗方法的不同将其分为对照组（n=49，就诊时间为2021年1—10月，行常规术中干预）和综合干预组（n=51，就诊时间为2021年11月至2022年6月，在对照组基础上接受综合干预）。两组患者年龄、性别、病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者给予高位结扎+腔内激光闭合术+硬化剂注射，于术前、术中、术后进行常规处理，包括术前常规探视患者，交代注意事项；术中按常规配合手术，包括建立输液通道，观察生命指征、配合术者操作等。综合干预组患者在对照组基础上给予综合干预，具体措施如下：（1）心理干预，手术室护士于术前1 d访视患者，向患者介绍围手术期相关知识，如手术目的、意义及手术方式等，指导患者深呼吸、听轻音乐等缓解紧张情绪。（2）行为干预，向其讲解术中配合要点，调节温度为22～24℃，湿度为50%～60%，做好手术肢体暴露及对侧肢体保暖。充分考虑术中可能出现的情况以及需要的物质条件，确保所需器材及时得到供应。（3）医护配合，手术当天正确核查手术侧肢体及手术方式，患者进入手术室后快速周密准备，使用血管专科器械在不同手术方式（如高位结扎转腔内激光闭合术、腔内激光闭合术转硬化剂注射等）转换时配合顺畅。（4）保证麻醉效果确切，无论选择何种麻醉方式，要充分考虑到不同操作的麻醉要求，避免麻醉不足或过度影响手术效果。（5）术中适当使用便携式超声诊断仪对靶血管进行检查，从而明确手术的即刻治疗效果。

1.3 数据收集及评价指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况。术后随访3个月，记录两组患者二次手术率、CEAP 分级[13]中C5级溃疡面积。C5级为大隐静脉曲张研究常用指标，在治疗前后的变化中最容易观察和测量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况的比较

综合干预组患者手术时间短于对照组患者，术中出血量少于对照组患者，术后并发症发生率低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。综合干预组中3例患者发生并发症，其中，1例术后手术区域疼痛伴有皮下硬结，2例术后患者皮肤麻木；对照组10例患者发生并发症，其中，2例疼痛，1例疼痛伴皮下淤血，4例皮肤麻木，1例皮肤麻木伴皮下硬结，2例皮下淤血。（表2）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况的比较

2.2 二次手术率、CEAP 分级中C5 级溃疡面积的比较

干预前，综合干预组患者C5级溃疡面积为（4.5±1.0）cm2，与对照组患者的（4.3±0.8）cm2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，综合干预组患者C5级溃疡面积为（2.0±0.4）cm2，小于对照组患者的（2.5±0.5）cm2，且两组患者C5级溃疡面积均小于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。另外，两组C6级患者的溃疡均愈合。

3 讨论

大隐静脉曲张是长时间站立人群的常见疾病，不仅因曲张静脉导致血液回流障碍而引起一系列症状，也影响美观。随着物质生活条件的不断改善，医疗技术的不断进步，越来越多的患者积极接受手术治疗。大隐静脉曲张手术治疗的方式较多，包括单纯的外科高位结扎，微创的腔内激光闭合术、硬化剂注射疗法等[7]。

本研究结果显示，综合干预组患者手术时间短于对照组患者，术中出血量少于对照组患者，术后并发症发生率低于对照组患者，差异均有统计学意义；术后3个月，综合干预组患者二次手术率低于对照组患者，两组患者C5级溃疡面积均缩小，且综合干预组患者C5级溃疡面积小于对照组患者，差异均有统计学意义，表明高位结扎+腔内激光闭合术+硬化剂注射治疗大隐静脉曲张患者具有较好的疗效，所有患者均首次治疗手术成功。既往研究结果显示，高位结扎可即刻显著改善静脉内血液动力学情况，短期疗效显著，但远期复发率较高[14-15]。激光腔内闭合术通过插入血管中的光纤周围的血红蛋白可吸收激光能量，进而通过组织汽化作用进一步产生蒸汽水泡，以热能形式作用于静脉壁，导致静脉壁损伤、修复，进而闭合，但仍有部分患者没有达到完全闭合[16-17]。硬化剂的作用机制是其可与静脉血管内皮细胞表面的细胞膜脂相互作用，导致血管壁损伤、增生、修复，最终使静脉腔永久性闭塞，但这种治疗方式容易遗漏部分静脉[18-19]。因此，高位结扎+腔内激光闭合术+硬化剂注射治疗联合应用可以进一步提高大隐静脉曲张的治疗效果，与本研究结果一致。

然而，多种治疗方式联合应用对术中的具体操作提出了更高的要求，需要各操作之间衔接顺畅，配合紧密，不能因操作增多而延长手术时间、增加创伤，同时确保手术疗效。因此，本研究近1年来多采用综合干预的方式，保证多种治疗方式联合实施时既提高手术效率，也保证手术效果，更保证手术的安全性。本研究的术中综合干预着眼于几个环节：第一，设备和器材准备，对同一例患者在一次治疗过程中采取多种治疗方式，必然涉及到不同的设备与器材，本研究患者既需要传统的高位结扎外科手术器械，又需要发生激光的仪器，还需要临时配制硬化剂，因此，在手术过程中如何合理放置这些物资，确保手术所需数量，都需要进行充分准备。第二，不同操作衔接环节要求医护人员配合默契，熟悉各种手术的操作流程及所需要的器材。第三，麻醉环节，高位结扎需要较高水平的麻醉，而激光治疗和硬化剂注射，局部麻醉即可实施，术中需要何种麻醉应根据患者的具体身体情况、手术需要进行适当调整[20-21]。第四，治疗效果的确认，高位结扎的效果容易判断，激光治疗和硬化剂注射后无法直接判断手术效果，此时，术中可以适当使用超声检查，从而实时判断治疗效果。本研究结果显示，虽然早期患者也接受了三种方式联合治疗，但术后复发率仍较高，分析原因可能与术中不同操作方式的切换、多种设备和器材的使用不当等有关。

综上所述，高位结扎联合激光及硬化剂治疗大隐静脉曲张的术中综合干预可缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，缩小溃疡面积，降低术后3个月的二次手术率，对提高大隐静脉曲张的治疗效果和安全性具有重要的临床意义。