徐一丁，朱峥嵘，罗灿华，谭羽灿

佛山市第一人民医院血管外科，广东 佛山 528000

主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）是指因主动脉内膜粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层所致，可在主动脉壁中层形成局限性血肿，但不形成假腔，属于急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）的一类[1]。PAU占AAS的2%～7%[2]，多数患者无症状，少数患者急性起病，发展迅速，短时间内可导致主动脉破裂或其他严重的并发症甚至死亡。近年来，随着腔内技术的发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成为PAU的首选治疗方法，对于近端锚定区不足的PAU患者可通过覆盖左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）来延长锚定区。但研究显示，封堵LSA术后左上肢缺血、脑卒中及截瘫的风险都明显增加[3-4]，Castor支架是首款一体式主动脉弓分支重建支架，其可在TEVAR术中一期完成LSA重建。本研究旨在探讨Castor支架治疗累及LSA的PAU患者的疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年11月至2021年11月于佛山市第一人民医院采用Castor支架治疗需重建LSA的PAU患者的临床资料。纳入标准：全主动脉计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）明确诊断为PAU；PAU涉及LSA或近端锚定区距LSA不足15 mm；左颈总动脉与PAU距离＞15 mm；LSA 开口与左椎动脉距离＞25 mm；符合TEVAR 治疗PAU 的手术指征，即持续或反复疼痛、主动脉溃疡持续性增大、主动脉周围血肿、胸腔积液、溃疡直径＞20 mm 且溃疡深度＞10 mm 的无症状病变。排除标准：伴严重心、肺、肾功能不全；主动脉结缔组织疾病，如马方综合征；有TEVAR 手术史；双髂股动脉、左肱动脉严重狭窄或闭塞；造影剂过敏。根据纳入与排除标准，最终共纳入21例PAU 患者，其中，男性18例，女性3例；年龄46～76岁，平均（68.2±7.2）岁；高血压18例，糖尿病2例，冠心病7例，陈旧性脑梗死3例，腹主动脉瘤3例。

1.2 术前准备

术前完善主动脉CTA，了解主动脉溃疡的位置、大小、形态、深度、累及范围等。TEVAR 术前根据主动脉CTA检查结果确定治疗方案，主要测量数据包括近端PAU 与LSA的距离、PAU 近远端直径、LSA开口前缘与左颈总动脉的距离、近远端锚定区正常主动脉直径、LSA开口直径、LSA开口与左椎动脉开口的距离、主动脉弓及LSA切线位角度等。根据测量结果确定所选用支架的近远端直径、覆膜长度、分支支架的直径和长度。

1.3 手术过程

所有患者均采用全身麻醉，手术采取股动脉入路，将导管送至升主动脉，将Lunderquist特硬导丝作为主体支架支撑导丝，穿刺左侧肱动脉建立另一动脉通路，引入导丝股动脉，经股动脉鞘将该导丝引出至体外，以该导丝作为分支支架的导引导丝。沿分支导丝由上肢动脉鞘引入长导管，导管前端于股动脉穿出体外，去除导丝将支架移植物前端的分支导丝穿入该导管，并在上肢动脉鞘中引出与导管固定。将Lunderquist特硬导丝引入支架输送系统，调整主体支架与分支支架导引导丝的位置，若发生缠绕，旋转输送手柄，解开缠绕，确定分支方向及标志形态正确后将支架在外鞘中推出，并继续上送至主动脉弓后撤支架软鞘释放出分支支架，轻轻牵引分支导丝，将分支支架拉入LSA，造影证实位置无误后固定支架，拉出主体支架释放导丝完成主体释放，牵拉分支支架导丝，将分支支架释放。再次造影证实支架的展开情况、是否存在内漏等，并根据具体情况选择合理的处理方法。

1.4 观察指标

观察指标主要包括手术成功率，围手术期和随访期间并发症发生率、分支支架通畅率。术后1、3、6、12个月进行门诊随访，术后6、12个月门诊随访时复查主动脉CTA，后续每半年或1年门诊复查CTA。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 手术及随访结果

21例患者均成功完成Castor 支架植入，手术成功率为100%；手术时间86～198 min，平均（156±54）min。术中2例LSA分支支架释放后存在狭窄，分别给予8×40 mm、10×40 mm球囊扩张后狭窄解除。术后2例患者出现股动脉穿刺点血肿，经对症处理后好转；术后1例截瘫，经脑脊液引流、高压氧等对症治疗后症状较术前好转，出院时患者可自行下地行走，无大小便失禁。围手术期均未发生左上肢缺血、内漏，脑梗死和死亡等。随访6～24个月，平均（14.8±5.2）个月，随访期间LSA分支支架通畅率为100%，均未发生新发截瘫、内漏、死亡等。

2.2 典型病例

患者男性，56岁，因“胸背部疼痛3月余”入院治疗，术前CTA和造影可见主动脉穿透性溃疡紧贴LSA。术后造影可见主动脉穿透性溃疡隔绝完全，无内漏。术后1年复查CTA示LSA分支血流通畅，主动脉穿透性溃疡内完全血栓化，无内漏。（图1）

图1 主动脉穿透性溃疡Castor支架植入典型病例影像图

3 讨论

PAU早期被认为是主动脉夹层（aortic dissection，AD）的早期阶段，但随着研究的不断深入，发现PAU与AD的发病机制并不相同，PAU作为一种独立的疾病越来越受到重视[5]。目前，PAU、壁间血肿（intramural hematoma，IMH）、AD统称为急性主动脉综合征（acute aortic symptom，AAS）。PAU 的CTA 多表现为主动脉壁钙化、内膜增厚及蘑菇状的龛影，溃疡在主动脉壁内可形成血肿，无明确的真假腔。多数PAU 患者无症状，仅少数表现为胸背部疼痛，目前PAU 的自然病程及转归情况尚未完全明确。研究显示，PAU 破裂风险高达42%，远高于AD 患者的3.6%～7.0%[6]。因此，临床上重视PAU 的诊治显得尤为重要。

目前对于PAU的治疗尚无明确的共识，有学者认为有症状的PAU患者均需进行手术干预，对于无症状偶然发现的患者，如果符合以下条件也应进行手术治疗：溃疡深度＞50%相对水平主动脉直径、合并胸腔积液或血胸[1]。另一种观点认为，如果PAU患者血流动力学不稳定，持续的疼痛症状不缓解，先兆破裂或主动脉周围血肿要考虑限期手术治疗[1]。TEVAR已广泛用于PAU的治疗，具备足够的近端健康锚定区是保证TEVAR成功的关键，对于近端锚定区不足的患者可通过覆盖LSA来延长锚定区。研究显示，约40%的患者需覆盖LSA以获得足够的锚定区[7]，但LSA覆盖减少了左上肢、脊髓和大脑后循环的血供，部分患者可能无法耐受这种变化，从而导致左上肢缺血、脊髓缺血、脑梗死发生率增高，如右侧椎动脉重度狭窄甚至闭塞的患者或左侧椎动脉为优势动脉的患者。因此，重建LSA显得尤为重要[8]。

目前，临床上重建LSA的方法主要包括烟囱技术、开窗技术、左颈动脉-锁骨下动脉旁路术、分支支架技术。2007年Criado教授将烟囱技术应用于主动脉血管腔内修复，其与TEVAR联合已在临床上得到广泛应用[9-10]。一篇系统综述表明，烟囱支架技术具有短期病死率低等优点[11]，但烟囱支架与主体支架是平行并列关系，不可避免地使支架间具有缝隙，术后发生Ⅰa 型内漏风险高达18.4%，且发生内漏后很难再次进行干预处理，长远来看，烟囱支架容易出现狭窄、闭塞，长期通畅率较低[12-14]。开窗技术包括原位开窗和预开窗。首先，开窗术式是在破坏支架结构基础上进行重建LSA，在一定程度上增加了潜在的医疗风险。其次，开窗技术手术操作过程复杂，激光能量大小和穿刺针的方向均很难控制，术中需多体位、多角度反复造影确认，手术操作时间较长，对操作者技术要求较高。再次，开窗技术若术中窗口定位不准确或支架覆膜破坏过多，容易出现Ⅲ型内漏[15]。最后，原位开窗存在损伤主动脉血管和破裂的风险，一旦发生，后果严重。左颈总动脉-LSA转流术虽然拓展了TEVAR 技术的近端锚定区，但外科手术创伤大，操作复杂，术中阻断颈动脉可增加脑卒中的发生风险[16]。而分支支架技术符合人体的正常解剖结构及血流状态，理论上具有良好的安全性和有效性。

Castor 分支支架是目前国内唯一一款单分支支架，自其上市以来，本中心运用Castor 治疗AD和胸主动脉瘤，均取得不错的效果，证明其在治疗AD和胸主动脉瘤中均具有较好的安全性和有效性[17-18]。本研究结果显示，1例患者术后出现截瘫，经脑脊液引流、高压氧等支持治疗后症状明显缓解，考虑该患者为胸主动脉多发溃疡，远端限制型覆膜支架到腹腔干动脉，导致过多脊髓动脉覆盖而急性缺血所致。研究显示，采用脊髓灌注保护方法来治疗脊髓缺血安全有效，主要包括术中低体温、脑脊液穿刺引流、高压氧、维持收缩压120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa)等[19-20]。本中心采取Castor分支支架治疗PAU 的应用体会主要有以下几点：（1）术中分支支架的准确定位和解开分支导丝与主体的缠绕较为关键，术中支架定位需在降主动脉完成，然后再向弓部推送支架；解开分支导丝与主体的缠绕方法一般采取术中主动脉弓部放大图像，仔细观察头端的8字形显影点，使其位于小弯侧，并成1字形，分支的4个O形显影点位于导丝的大弯侧，这样可准确定位，便于观察解除导丝缠绕。（2）术前充分评估影像资料并选择合适规格的支架型号。（3）术中主体支架释放时应降血压释放（收缩压90～100 mmHg），快速匀速释放，避免血压过高时支架前端后移而形成内漏。

综上所述，Castor支架治疗累及LSA的PAU安全、有效，近期疗效满意，但本研究属于回顾性研究，样本量较少，未来将加大样本量进一步研究其长期的安全性和有效性。