戎瑞爽，种丽双，宋琳琳，邓瑞晨

1 衡水市第二人民医院麻醉科，河北 衡水 053000

2 衡水市第二人民医院普外科，河北 衡水 053000

全膝置换术（total knee arthroplasty，TKA）是通过人工关节部位替代已损坏的膝关节的一种手术，已成为临床上膝关节治疗和功能恢复的重要方法[1-2]。随着人口老龄化的加剧和一些不健康运动方式的出现，膝关节疾病的发生率逐渐升高，接受TKA治疗的患者越来越多[3]。TKA患者的临床治疗效果较好，但术后患者膝关节部位易产生剧烈的疼痛，对患者早期的功能锻炼造成不利的影响[4]，因此，减轻患者术后伤口疼痛感，促进患者早期功能锻炼至关重要。传统的自控镇痛效果欠佳，大部分患者仍会出现疼痛的症状[5-6]。研究发现，超声引导下连续股神经阻滞可明显减轻TKA 术后患者的疼痛感，不良反应少，加之其可直视神经结构、穿刺位置及麻醉药物的扩散情况，一次穿刺成功率高，减少了穿刺失败引发的并发症[7]。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢膝骨关节手术常见的并发症之一，TKA术后DVT 的发生率为50%[8]。本研究探讨了超声引导下连续股神经阻滞对TKA术后镇痛及DVT的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年8月至2021年8月衡水市第二人民医院收治的进行TKA 的患者的临床资料。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（2）年龄为28～75岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）因存在严重的心、肺疾病而不能进行麻醉；（2）存在交流障碍，未完成视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）；（3）穿刺部位发生感染；（4）对治疗所用的麻醉药物过敏；（5）存在凝血功能异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入96例进行TKA手术的老年患者，根据麻醉方法的不同将进行TKA的患者分为观察组（n=50，采取超声引导下连续股神经阻滞）和对照组（n=46，采取静脉自控镇痛）。观察组中，男性22例，女性28例；年龄28～74岁，平均（58.04±6.93）岁；体重45～70 kg，平均（51.34±7.12）kg；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级30例。对照组中，男性20例，女性26例；年龄32～75岁，平 均（58.28±6.96）岁；体 重42～65 kg，平 均（52.12±7.03）kg；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级25例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均于腰硬联合麻醉下进行TKA，手术及术后镇痛均由同一位麻醉师进行。

对照组患者采用静脉自控镇痛的方式，TKA结束后，在患者的意识尚未恢复时连接患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，将50 mg氯胺酮、100 μg舒芬太尼、1 mg咪达唑仑与6 mg托烷司琼加生理盐水稀释至100 ml，第一次静脉注射3 ml，设置参数为2 ml/h，设置时间为60 min。

观察组患者术前行超声引导下连续股神经阻滞，即连续股神经置管麻醉，具体方法如下：（1）采用超声诊断仪进行引导，将超声探头置于腹股沟韧带下方约2 cm处，对股动脉、股静脉、股神经等进行扫描，记录其图像；（2）在超声引导下将神经刺激阻滞针沿着超声探头外缘刺入股神经，拔出针芯，同时放置硬膜外导管，拔出套管针后将导管固定；（3）TKA结束后采用PCIA泵与导管连接；（4）准备300 ml左布比卡因（含100 μg舒芬太尼），第一次注入15 ml，将参数设置为2 ml/h，设置时间为60 min。操作过程中应注意穿刺部位局部渗出；导管不利于术后早期功能锻炼，应平行腹股沟放置。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果

比较两组患者的麻醉操作时间、感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间及感觉神经阻滞完善时间。

1.3.2 镇痛情况

采用VAS 评估并比较两组患者术后不同时间（术后6、24、48 h）静息状态与运动状态下的疼痛程度，评分范围为0～10分。评分标准如下：无痛，计为0分；轻微疼痛，不影响睡眠，能忍受，计为1～3分；疼痛影响睡眠，尚能忍受，计为4～6分；强烈疼痛，难以忍受，影响食欲和睡眠，计为7～10分。

1.3.3 DVT发生情况

所有患者术后7 d均进行下肢静脉造影检查，若患肢疼痛、肿胀、直腿伸踝试验阳性，可初步判断为DVT，需进一步通过血液D-二聚体水平检测或B超检查探测深静脉，若D-二聚体水平明显高于临界值（500 μg/L），则可确诊为DVT。分析并比较两组不同年龄段患者术后DVT的发生情况。

1.3.4 凝血功能

术后7 d，采集两组患者清晨空腹静脉血10 ml，采用全自动凝血分析仪及配套试剂检测凝血酶时间（thrombin time，TT）、活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板计数、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。

1.3.5 不良反应发生情况

比较两组患者头晕、恶心、瘙痒、便秘等术后不良反应的发生情况，并计算术后不良反应总发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布且方差齐的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果的比较

观察组患者的麻醉操作时间、感觉神经阻滞起效时间均短于对照组患者，感觉神经阻滞持续时间和感觉神经阻滞完善时间均长于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者麻醉效果的比较（min，±s）

表1 两组患者麻醉效果的比较（min，±s）

组别 麻醉操作时间 感觉神经阻滞起效时间 感觉神经阻滞持续时间 感觉神经阻滞完善时间观察组（n=50） 15.65±1.93 6.35±0.66 452.60±46.31 28.87±3.41对照组（n=46） 17.28±2.01 7.60±0.91 216.57±23.31 23.64±2.52 t值 4.053 7.749 31.122 8.485 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后不同时间、不同状态下VAS 评分的比较

术后6、24、48 h，观察组患者静息状态和运动状态下的VAS 评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后不同时间、不同状态下VAS评分的比较（±s）

表2 两组患者术后不同时间、不同状态下VAS评分的比较（±s）

时间 状态 观察组（n=50）对照组（n=46） t值 P值术后6 h 静息 2.37±0.29 5.42±0.60 32.109 ＜0.01运动 4.25±0.50 7.06±0.78 21.183 ＜0.01术后24 h 静息 2.05±0.26 4.77±0.53 32.318 ＜0.01运动 3.85±0.43 6.26±0.68 20.927 ＜0.01术后48 h 静息 1.65±0.23 4.04±0.46 32.587 ＜0.01运动 3.11±0.40 5.62±0.63 23.496 ＜0.01

2.3 不同年龄段患者术后DVT 发生情况的比较

观察组患者术后DVT的总发生率为8.00%（4/50），明显低于对照组患者的39.13%（18/46），差异有统计学意义（χ2=13.144，P＜0.01）。观察组58～60岁、61～70岁患者术后DVT的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组71～75岁患者的术后DVT发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组不同年龄段患者术后DVT发生情况的比较

2.4 术后凝血功能的比较

观察组患者的术后TT、APTT均明显长于对照组患者，血小板计数、FIB水平明显均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者术后凝血功能指标的比较（±s）

表4 两组患者术后凝血功能指标的比较（±s）

组别 TT（s） APTT（s）血小板计数（×109/L）FIB水平（g/L）观察组（n=50）23.28±2.51 11.60±1.31 201.97±21.31 2.94±0.32对照组（n=46）18.85±2.03 14.65±1.66 252.60±26.31 3.87±0.41 t值 9.457 10.034 10.397 12.442 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 术后不良反应发生情况的比较

两组患者术后均发生了不良反应，包括头晕、恶心、瘙痒、便秘，其中，观察组患者术后不良反应的总发生率为10.00%（5/50），低于对照组患者的26.09%（12/46），差异有统计学意义（χ2=4.255，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，各种原因导致的膝关节骨性关节病患者日益增多。医疗技术的发展逐渐成熟，TKA已成为治疗膝关节疾病的重要手段，但术后约60%的患者感到剧烈疼痛，约30%的患者感到中度疼痛，从而对患者的早期功能锻炼与活动造成影响[9]，因此，有效的镇痛方式可促进患者术后康复。临床常用的镇痛方式包括口服镇痛药物、患者自控镇痛、连续蛛网膜下腔镇痛、硬膜外连续镇痛、关节周围神经阻滞等，但其均存在药物不良反应，导致使用受限[10-11]。超声引导下连续股神经阻滞可对股神经进行精确穿刺，其镇痛效果明显优于传统的镇痛方法[12]。谢丽萍等[13]的研究显示超声引导下持续股神经阻滞用于TKA术后镇痛可减轻患者术后应激损伤，镇痛效果较好，降低术后并发症的发生率，促使患者术后早期下床活动，有利于患者早日康复。

本研究结果显示，术后6、24、48 h，观察组患者静息状态和运动状态下的VAS 评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义，表明超声引导下连续股神经阻滞对TKA 术后患者的镇痛效果显著，这与冯康平等[14]的研究结果相一致，原因是超声引导下连续股神经阻滞不仅可以直接观察到穿刺针及神经结构，确保局部麻醉药物在神经周围充分扩散，还可以准确地将导管前端放置在股神经表面，从而显著提高阻滞效果[15-16]。

由于手术造成的创伤、血液高凝状态、术后疼痛、活动受限所致的静脉血液淤积等因素的综合作用，患者术后DVT的发生率较高。本研究发现，观察组患者术后DVT的总发生率为8.00%（4/50），明显低于对照组患者的39.13%（18/46），且观察组58～60岁、61～70岁患者术后DVT的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义，表明超声引导下连续股神经阻滞可降低患者TKA术后DVT 的发生率，且观察组58～70岁患者的术后DVT发生率低于对照组，这是因为持续股神经阻滞对患者的术后镇痛效果好，超声引导不仅可以提高穿刺导管位置的精确性，避免反复穿刺造成血管神经损伤，还可以减少疼痛导致的应激反应，有利于患者早日进行功能锻炼，从而预防DVT的发生[17-18]。本研究亦发现，两组71～75岁患者的术后DVT发生率比较，差异无统计学意义，分析原因可能是由于70岁以上患者的体重指数均未超过25 kg/m2，且术前血脂处于低水平，也可能与本研究中70岁以上患者的数量较少有关。本研究中，观察组患者的术后TT、APTT均明显长于对照组患者，血小板计数、FIB水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义，表明超声引导下连续股神经阻滞能够改善患者的凝血功能，这可能是由于超声引导下连续股神经阻滞可以降低患者的TKA术后疼痛感，从而抑制血小板活化、聚集，减少血液的凝聚性，从而改善血液的高凝状态，降低DVT的发生风险。本研究还发现，观察组患者术后不良反应的总发生率低于对照组患者，差异均有统计学意义，这提示超声引导下连续股神经阻滞带来的不良反应少，使用安全，这是因为连续股神经阻滞借助超声引导可直接观察到股神经结构和药物扩散情况，不仅减少了麻醉药物的使用，还能够使药物充分发挥镇痛的作用，减轻药物带来的不良反应[19]。

综上所述，超声引导下连续股神经阻滞对进行TKA的患者的镇痛效果显著，可降低患者的术后疼痛感，改善血液高凝状态，降低DVT 的发生率，不良反应少，值得临床推广。