王倩竹，张 磊，宋福晨，朱美冬，葛玮婧

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血管外科，上海 200443

急性下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）为血管外科的常见疾病，其中以混合型LEDVT较为常见，由中央型血栓向远侧逆行繁衍或周围型血栓向近侧顺行扩展导致整个患肢静脉系统处于阻塞状态[1-2]。混合型LEDVT血栓负荷量较大可阻断静脉回流，造成股白肿、股青肿，甚至出现下肢缺血坏死，也可由于血栓脱落引发肺动脉栓塞，甚至后期还可继发血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），严重影响患者的生活质量[3]，因此，LEDVT确诊后需及时进行治疗，尽快溶解血栓，疏通血管，促使静脉回流恢复，以降低PTS的发生风险。导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）为混合型LEDVT 常用治疗方式，可有效清除血栓，但溶栓时间较长，使出血风险增加[4]，因此，若能在溶栓前缩小血栓体积，再行CDT 治疗即可减少溶栓药物用量，缩短溶栓时间，从而降低相关并发症的发生风险。机械性血栓抽吸将一定量溶栓剂高压喷入血栓内，使血栓击碎，并将其抽吸出血管，再行CDT可快速恢复静脉通畅，减轻静脉损伤，加快康复进程，从而预防PTS发生[5]。D-二聚体（D-dimer，D-D）为纤维蛋白形成判定指标，而蛋白S（protein S，PS）、蛋白C（protein C，PC）在机体抗凝系统中具有重要作用，研究证实以上指标均与LEDVT 患者血栓溶解有关[6]。基于此，本研究旨在探讨机械性血栓抽吸联合CDT在混合型LEDVT 患者中的应用效果及对其D-D、PS、PC 的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月至2022年1月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院收治的82例混合型LEDVT患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》[7]诊断标准，并经下肢动静脉彩色超声确诊为混合型LEDVT；（2）首次、单侧发病。排除标准：（1）精神异常、认知障碍；（2）存在免疫、血液系统疾病；（3）伴恶性肿瘤；（4）合并重要器官功能障碍；（5）存在溶栓、抗凝禁忌证；（6）存在凝血功能障碍：（7）依从性不好，不能配合完成相关检查、治疗及随访。根据随机数字表法按1∶1比例将其分为对照组（n=41，采用CDT治疗）和观察组（n=41，采用机械性血栓抽吸联合CDT治疗）。两组患者性别、年龄、体重指数、发病时间、患肢位置、病因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线特征

1.2 方法

两组患者均取仰卧位，采用2%盐酸利多卡因局部麻醉，以Seldinger 技术穿刺健侧股总静脉，置入6 F 导管鞘，将5 F 猪尾导管在导丝引导下送到肺动脉进行造影，排除肺栓塞后在髂总静脉开口处行下腔静脉造影，于肾静脉开口下方置入临时可回收滤器，翻山交换5 F 单弯导管探查患肢腘、股、髂静脉，明确血栓位置、程度、范围等。对照组采用CDT 治疗，在5 F 单弯导管明确血栓部位后直接将5 F 溶栓导管交换引入血栓部位，在血栓内将导管侧孔引入，固定血管鞘、溶栓导管，经溶栓导管持续泵入尿激酶（每小时3万U）+10 ml 氯化钠溶液，维持治疗24 h。观察组采用机械性血栓抽吸联合CDT 治疗，在超滑加强导丝引导下将6 F AngioJet 机械性血栓清除导管置入，喷洒模式下在髂股腘静脉喷注20万U 尿激酶+100 ml 氯化钠溶液，等待15 min 后调为血栓抽吸模式，踩按脚踏板使驱动装置开启，在数字减影血管造影下将抽吸导管推送，沿导丝以1～2 mm/s 速度由下肢深静脉远端向近端抽吸，喷洒液为2500 U 肝素+500 ml 氯化钠溶液，反复抽吸，时间控制在5 min 内，抽吸结束后即刻进行造影观察血栓清除情况，然后撤出血栓清除导管，按照对照组步骤进行CDT 治疗。所有患者术后隔日复查造影明确血栓溶解情况，并对导管位置进行调整，治疗期间同时每12小时皮下注射依诺肝素钠4000 U，每3天定期复查肝肾功能、血常规，每8小时复查凝血功能，根据凝血指标变化调整药物用量，预防出血等并发症风险。终止溶栓标准：（1）患肢腘静脉以上主干静脉恢复通畅；（2）纤维蛋白原＜1.5 g/L；（3）溶栓过程发生感染、出血等并发症；（4）连续造影3次血栓溶解无显著进展。出院后口服利伐沙班或华法林进行6个月以上抗凝治疗，且院外穿戴弹力袜。

1.3 观察指标及判定标准

（1）出院后6个月入院复查并进行疗效评估，根据《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》[7]将疗效分为优、良、中、差。优：患肢活动度、张力、周径基本正常，周径与健肢相差不超过1 cm，造影可见血流基本或全部恢复正常，异常侧支血管不明显；良：患肢活动度、张力、周径接近正常，周径与健肢相差1～1.5 cm，造影可见血流多数恢复正常，存在少量侧支血管；中：患肢活动度、张力、周径明显改善，周径与健肢相差1.5～2 cm，造影可见血流部分恢复，存在较多侧支血管；差：与上述标准不符。总有效率=（优+良+中）例数/总例数×100%。（2）比较两组患者围手术期指标，包括尿激酶使用量、症状消退时间、溶栓时间、住院时间、静脉通畅率。溶栓前及溶栓导管拔出后进行造影检查，将患肢静脉分为腘静脉、远端股浅静脉、近端股浅静脉、股总静脉、髂外静脉5段。0分为完全通畅，1分为闭塞＜50%，2分为闭塞在50%～90%，3分为完全闭塞，静脉通畅率=（溶栓前评分-溶栓后评分）/溶栓前评分×100%。（3）比较两组患者不同时间（术前、术后7 d）大腿、小腿患肢健肢周径差。（4）术前、术后7 d采用彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者腘静脉、股静脉血流速度。（5）比较两组患者不同时间（术前、术后7 d）PC、PS、D-D水平，取静脉血约4 ml进行抗凝，3500 r/min，离心半径8 cm持续离心10 min，分离血浆后采用酶联免疫吸附法测定。（6）比较两组患者并发症及术后6个月的PTS发生率，并发症包括穿刺点出血、牙龈出血、肾功能损伤等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效的比较

观察组患者总有效率为92.68%（38/41），高于对照组患者的75.61%（31/41），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的疗效情况[n（%）]

2.2 围手术期指标的比较

观察组患者尿激酶使用量明显少于对照组患者，静脉通畅率明显高于对照组患者，症状消退时间、溶栓时间、住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别 尿激酶（万U） 静脉通畅率（%） 症状消退时间（d） 溶栓时间（d） 住院时间（d）观察组（n=41） 191.65±36.63 82.68±10.18 5.78±0.96 6.27±2.07 13.05±3.42对照组（n=41） 263.53±45.87 74.63±11.03 7.95±1.24 10.62±2.89 16.72±4.68 t值 7.841 3.434 8.860 7.835 4.054 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 大腿、小腿周径差的比较

术前，两组患者大腿、小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d 两组患者大腿、小腿差均低于本组术前，且观察组患者大腿、小腿周径差均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者大腿、小腿周径差的比较（cm，±s）

表4 手术前后两组患者大腿、小腿周径差的比较（cm，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 观察组（n=41）对照组（n=41） t值 P值大腿 术前 7.14±1.05 6.97±1.14 0.702 0.485术后7 d 2.04±0.66* 2.87±0.81* 5.087 ＜0.05小腿 术前 4.11±0.87 3.99±0.96 0.593 0.555术后7 d 1.78±0.53* 2.21±0.49* 3.815 ＜0.05

2.4 腘静脉、股静脉血流速度的比较

术前，两组患者腘静脉、股静脉血流速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d 两组患者腘静脉、股静脉血流速度均高于本组术前，且观察组腘静脉、股静脉血流速度均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者腘静脉、股静脉血流速度的比较（cm/s，±s）

表5 手术前后两组患者腘静脉、股静脉血流速度的比较（cm/s，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 观察组（n=41）对照组（n=41） t值 P值腘静脉 术前 14.22±3.41 15.09±3.27 1.179 0.242术后7 d 22.44±3.45* 19.17±3.28* 4.399 ＜0.05股静脉 术前 20.59±4.27 21.38±4.93 0.776 0.44术后7 d 29.73±3.36* 25.87±4.11* 4.656 ＜0.05

2.5 PC、PS、D-D 水平的比较

术前，两组患者PC、PS、D-D 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，两组患者PC、PS水平均高于本组术前，D-D水平均低于本组术前，且观察组患者PC、PS水平均高于对照组患者，D-D 水平低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表6）

表6 手术前后两组患者PC、PS、D-D水平的比较（±s）

表6 手术前后两组患者PC、PS、D-D水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 观察组（n=41）对照组（n=41）t值 P值PC（%） 术前 81.57±6.73 83.01±6.28 1.002 0.320术后7 d 106.83±11.42* 91.54±9.06* 6.716 ＜0.01 PS（%） 术前 80.78±7.37 81.66±6.99 0.555 0.581术后7 d 104.72±9.67* 90.47±11.04* 6.217 ＜0.01 D-D（mg/L） 术前 0.74±0.23 0.78±0.29 0.692 0.491术后7 d 0.26±0.09* 0.38±0.11* 5.406 ＜0.01

2.6 并发症及术后6 个月PTS 发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率、术后6个月PTS发生率分别为7.32%（3/41）、2.44%（1/41），与对照组患者的9.76%（4/41）、9.76%（4/41）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表7）

表7 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

LEDVT为临床上常见的疾病，其中，混合型为其常见类型，危害性较大，血栓脱落后易引发肺栓塞导致患者死亡，即使经规范抗凝治疗后仍可能发生PTS，出现患肢溃疡、色素沉着、疼痛、肿胀，严重影响患者日常生活及工作[8-9]。

临床治疗LEDVT的根本原则为血栓急性期早期及时开通阻塞血管，恢复静脉回流，尽量维持静脉结构及功能，预防致死性肺栓塞，降低PTS发生率[10]。既往研究多通过单纯抗凝治疗消除下肢静脉血栓，但其无法快速将血栓清除以保护静脉瓣膜功能，故PTS发生率仍然较高[11]。CDT可将溶栓药物通过多侧孔直接送至血栓部位发挥作用，增加药物与血栓接触面积，使局部血药浓度提高，提高了药物利用度和溶栓效率，从而提高了静脉通畅率，弥补了单纯抗凝治疗的不足，同时为降低大块血栓脱落引发致死性肺动脉栓塞风险，在溶栓前通过置入可回收静脉滤器，避免了血栓脱落至肺动脉，确保治疗的安全性，已成为混合型LEDVT重要的治疗方式[12]。Haig等[13]研究指出，与单纯抗凝治疗相比，采用CDT可提高LEDVT的治疗效果，降低PTS发生风险，改善患者预后情况，但CDT 也存在一定的不足，其溶栓时间较长，导致溶栓药物使用剂量较大，从而增加了出血风险[14]。研究显示，CDT治疗LEDVT在降低PTS发生率的同时可使出血发生率升高，增加治疗风险[15]。研究显示，机械性血栓清除术相较于外科血栓切除术更加安全，能明显降低相关血栓并发症风险，如降低PTS的发生率[16]。AngioJet机械性血栓抽吸利用伯努利原理经导管高速喷射肝素盐水使血栓被击碎，在头端内部产生较大负压，经头端流入孔将血栓吸入，从而在导管内将血栓击碎、排出，且高速喷洒溶栓药物可使血栓软化，进一步提高取栓效率，有助于减少溶栓药物用量，缩短溶栓时间[17]。Kasirajan等[18]研究显示，AngioJet系统虽能快速疏通阻塞血管，恢复静脉功能，但单独使用其血栓清除率较低，结合CDT进行溶栓治疗可使约82%的患者症状得到明显改善。分析原因为AngioJet机械性血栓抽吸快速清除血栓，可恢复静脉通畅率，减轻静脉损伤，从而提升取栓效率，但由于其为短暂、快速机械抽吸，难以清除隐藏在瓣膜窝中血栓，联合CDT治疗可对血管内血栓产生持续作用，从而使血栓完全溶解，避免由于血栓清除不完全导致瓣膜纤维化，有助于静脉瓣膜功能恢复，降低PTS发生率；同时，AngioJet机械性血栓抽吸在溶栓前可缩小血栓体积，在行CDT治疗时有助于缩短溶栓时间，减少溶栓药物使用剂量，术后恢复更快，因此其出血风险降低[19]。本研究结果显示，观察组患者总有效率高于对照组患者，观察组患者尿激酶使用量少于对照组患者，静脉通畅率高于对照组患者，症状消退时间、溶栓时间、住院时间均短于对照组患者，术后7 d 两组患者腘静脉、股静脉血流速度均高于本组术前，且观察组腘静脉、股静脉血流速度均高于对照组患者，差异均有统计学意义，表明AngioJet机械性血栓抽吸联合CDT可提高混合型LEDVT患者的疗效，有效降低尿激酶用量，缩短溶栓及住院时间，促使症状恢复，从而提高下肢深静脉血流速度，与上述研究结果一致。本研究发现两组患者并发症发生率及术后6个月PTS发生率比较，差异无统计学意义，考虑可能与本研究样本量较小有关，后续可扩大样本量进一步深入分析。

研究显示，LEDVT血栓形成多与凝血-纤溶系统失衡有关，表现为凝血活性增强并伴有纤溶亢进从而促使血栓形成[20]。D-D为交联纤维蛋白在纤溶酶作用下生成的纤维蛋白降解产物，常作为LEDVT的诊断指标；PS为维生素K依赖性血浆糖蛋白，PC为维生素K依赖性酶原，其通过抑制Ⅹa 与血小板结合，降低凝血因子Ⅹ、ⅩⅢ活性，促使纤维蛋白溶解，常作为血栓性疾病危险评估因子[21-22]。本研究结果显示，术后7 d，观察组患者PC、PS 水平均高于对照组患者，D-D 水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义，表明AngioJet 机械性血栓抽吸联合CDT 可快速降低D-D 水平，提高PC、PS 水平，纠正凝血-纤溶系统失衡状态，有助于凝血功能恢复，从而提升溶栓效果，进一步证实了其治疗的有效性。此外，值得注意的是，高速喷射药物使血栓中红细胞破裂，血红蛋白流入血液，再经肾小管排泄，大量的血红蛋白尿易堵塞肾小管，可使肾功能受损[23]。因此，术前需关注肾功能情况，术后也需密切监测肾功能变化情况，同时，术前水化，术中减少造影剂使用量，术后碱化尿液均能明显减轻肾损伤。

综上所述，机械性血栓抽吸联合CDT 治疗混合型LEDVT 患者效果显著，可有效减少尿激酶用量，缩短溶栓及住院时间，促使症状尽快恢复，提高下肢深静脉血流速度，改善凝血功能，安全性较高，值得在临床上进一步推广应用。