秦 娟，刘洪涛（通信作者）

（四川天府新区人民医院影像科 四川 成都 610213）

在中医方面，阴虚阳亢证是指机体阴气亏损而出现的一种阳气偏盛、功能亢奋、机体反应性增强、阳热过剩的病理状态[1-2]，患者常伴有头痛、头胀、头晕等神经症状，是缺血性脑卒中（IS）重要的发病原因之一，并且该症易与其他病邪相结合，经久不愈，所以对于阴虚阳亢证伴IS 的研究尤为重要[3-4]。因此，本研究回顾性分析应用磁共振三维动脉自旋标记（3D-ASL）脑灌注成像技术分析阴虚阳亢证伴IS 患者颅内梗死特点及灌注情况，并以心肾阳虚证患者作为对照，进一步了解阴虚阳亢证患者脑梗死的影像特点，为临床辨证论治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月—12月经四川天府新区人民医院临床诊断为阴虚阳亢证、心肾阳虚证伴症状性IS患者，中医诊断标准如下：①阴虚阳亢证由阴液虚损导致阳气偏盛引起，患者主要表现为发热、烦躁、口渴、盗汗、脉象细数等症状；②心肾阳虚证由心脏和肾脏的阳气偏虚引起，导致机体的正常生理功能失调，患者主要表现为疲乏无力、精神不振，易感冒、心悸、肢冷、睡眠差等。症状性IS 诊断标准包括患者突发的肢体无力或麻木、言语不清、面部歪斜等。

纳入标准：①临床诊断为阴虚阳亢证、心肾阳虚证伴IS 患者；②症状发生后4 周内行磁共振检查；③病因为动脉粥样硬化性颅内狭窄患者，并至少伴有一项动脉粥样硬化危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等。排除标准：①具有MRI 检查禁忌证或存在躁动等不能配合检查的患者；②给予溶栓、血管介入治疗者；③图像质量欠佳，影响分析测量的患者；④弥散加权成像（DWI）图像上无缺血灶患者。患者均签署磁共振检查知情同意书。

IS 患者诊断标准以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》为准[5]；中医诊断标准：《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分·中风病》[6]。

1.2 方法

所有患者均进行头颅DWI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及3D ASL 脑灌注检查。

MRI 检查：使用Siemens magnetom Avanto 1.5T 磁共振扫描仪和4 通道头颅线圈，扫描序列：DWI、MRA和3D-ASL 脑灌注成像（PLD=2.0 s）。

DWI 检查：参数设定如下，TR 3 000 ms，TE minimum，FOV 160 mm×160 mm，层厚6 mm，Nex=2；3D-TOF MRA：TR 25 ms，TE minimum，FOV 320 mm×224 mm，层厚1.2 mm，Nex=1；3D-ASL 采用标记后延迟时间（post labeling delay time，PLD）2.0 s：TR 5 003 ms，TE 11.1 ms，层厚3.0 mm，FOV 512 mm×512 mm，Nex=3。

1.3 图像分析

所有磁共振影像图像均经放射科医师进行图像质量筛选，对于符合要求的图像予以分析，所有患者DWI 图像、3D-ASL 脑灌注图像梗死核心区均由2 位有十年以上经验的放射科副主任医师完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

符合入组标准的IS 患者共42 例，根据排除标准，共排除患者12 例，其中颅内动脉瘤4 例，DWI 未见缺血灶者2 例，溶栓介入治疗者3 例，未能完成MRI 检查及图像质量欠佳者3 例。最终30 例IS 患者纳入研究，阴虚阳亢证（阴虚阳亢组）和心肾阳虚证（心肾阳虚组）各15 例，均龄（65.22±9.50）岁，其中梗死灶位于脑桥5 例，颞叶4 例，基底节区11 例，放射冠及半卵圆中心13 例，额叶5 例，枕叶2 例。

2.1 DWI 梗死特点分析

两组患者梗死特点分析见表1，单发梗死灶均占有较高的比例，其中，阴虚阳亢证组9 例（60.0%）患者为单发梗死灶（图1），6 例（40.0%）患者为多发梗死灶；心肾阳虚证组11 例患者（73.3%）为单发梗死灶（图2），4 例（26.7%）患者为多发梗死灶。阴虚阳亢组非腔隙性脑梗死灶所占比例高于腔隙性脑梗死灶，并且高于心肾阳虚组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组间梗死核心区ADC 值差异无统计学意义（P＞0.05），分别为（0.65±0.18）×10-3mm2/s 和（0.62±0.14）×10-3mm2/s。见表2。

表1 两组患者DWI 梗死模式分布[n（%）]

表2 两组患者DWI 梗死大小和ADC 值特点统计分析

图1 阴虚阳亢症患者DWI 及3D-ASL 脑血流图

图2 心肾阳虚组症患者DWI 及3D-ASL 脑血流图

2.2 脑血流量分析

对于阴虚阳亢证患者（图1）和心肾阳虚证患者（图 2）梗死核心区脑血流量分析比较结果见表3 和表4，两组患者梗死核心区域脑血流量（CBF）值均小于对侧CBF值，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；阴虚阳亢组梗死核心区（患侧）CBF 值小于心肾阳虚组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对于镜像区域（对侧）以及尾状核头、豆状核、背侧丘脑、黑质、红核、齿状核等脑深部核团CBF 值的比较，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者梗死核心区与对侧脑血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

表3 两组患者梗死核心区与对侧脑血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

组别患侧对侧P阴虚阳亢组（n=14） 27.22±8.1443.48±6.840.024心肾阳虚组（n=13） 36.73±5.4141.63±4.030.010

表4 两组患者梗死核心区脑深部核团脑血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

表4 两组患者梗死核心区脑深部核团脑血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

部位阴虚阳亢组（n=15） 心肾阳虚组（n=15）P患侧27.33±8.8635.18±7.460.040对侧41.42±8.4040.11±8.960.624尾状核头52.46±6.3849.34±6.230.338背侧丘脑53.59±11.9849.59±7.650.316豆状核46.74±8.0445.77±8.020.833红核45.60±10.2245.04±6.960.594黑质46.83±9.3939.98±9.320.157齿状核49.46±10.3045.53±3.870.146

3 讨论

3.1 DWI 梗死模式及ADC 值特点分析讨论

关于缺血性中风中医证型梗死特点的研究既往已有研究报道，一些学者研究发现缺血性脑中风中经络中各辨证分型与病灶大小无相关性，梗死灶大小与中医不同证型的相关性不明确，而在关于脑梗死头颅影像学表现和辨证分型关系中发现，缺血性脑中风阴虚阳亢组腔隙性病灶的比例低于其他组[7-8]，这与本研究结果相符合。在本次研究中，阴虚阳亢组腔隙性病灶的比例低于心肾阳虚组，另外，本文从梗死模式方面重点分析了阴虚阳亢证患者梗死特点。在本文结果中，单发梗死灶在阴虚阳亢证和心肾阳虚证两组患者中均占有较高的比例，多发梗死灶所占比例均较低；分析两组间最大梗死直径的差异，阴虚阳亢证组中非腔隙性梗死灶所占比例较高，约占66.7%，并且高于心肾阳虚证组的26.7%，两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。本次结果与相关研究结果相似[9]，在脑梗死一月以内，阴虚阳亢证在大、中梗死组的出现率明显高于小梗死和腔隙梗死组。其可能原因是由于梗死灶面积较大患者病情较重，脾胃失和，气机不畅，水液内停而痰湿凝滞进而表现为阴虚阳亢证征象[10]。

本次研究结果还发现，阴虚阳亢组和心肾阳虚组梗死核心区ADC 值分别为（0.67±0.16）×10-3mm2/s 和（0.63±0.12）×10-3mm2/s，两组间差异不显著。梗死核心区ADC 值反映了梗死核心区域脑组织内水分子的弥散运动受限情况，ADC 值越小，受限越严重，所以本次结果中，两组间在梗死核心区水分子的运动受限差异不显著。同时，本次结果提示ADC 值是否能作为缺血性中风阴虚阳亢证与心肾阳虚证的分辨的依据仍需扩大样本进一步探讨。

3.2 梗死核心区及脑深部核团脑血流量特点分析讨论

3D-ASL 脑灌注技术作为无创性检查，能够较为真实地反映血流状态。Thamm 等[11]对于亚急性脑卒中动脉自旋标记的诊断和预后价值研究中发现，ASL 脑灌注可以显著改善预后，在脑卒中诊断和治疗中有重要价值。所以在本次研究中，基于3D-ASL 脑灌注技术对两组缺血性中风不同证候患者梗死核心区及脑深部核团血流量进行了分析比较。在组内比较中，两组患者梗死核心区域CBF 值均小于对侧CBF 值，差异均具有统计学意义，本研究结果与既往研究相符合，即梗死核心区域是由于局部血液循环障碍，使得所对应的局部脑组织脑血流量减低，细胞缺血缺氧而形成，中医方面表现为“气血闭而不行”“津凝血滞”，所以两组患者梗死核心区域在ASL 脑灌注上表现为低灌注现象[12]。

对于两组间CBF 值的比较，本研究统计结果发现阴虚阳亢组梗死核心区CBF 值小于心肾阳虚组，且两组间比较差异显著。阴虚阳亢证患者由于阳亢所致气血阻滞经络，筋脉失养，致梗死核心区血流灌注较低，本次结果进一步说明此类患者组织损伤较为严重，病情相对较重。对于镜像区域即对侧以及脑深部核团的比较，两组间CBF 值差异不显著，但是阴虚阳亢证组均值均较大，其可能原因是本次研究的病例数较少使得差异尚无统计学意义。

综上所述，磁共振DWI 和3D-ASL 脑灌注技术能够为缺血性中风阴虚阳亢证患者临床中医诊断提供一定帮助，梗死大小和核心梗死区域脑血流量两方面能够作为临床缺血性中风阴虚阳亢证候诊断的影像客观参考。