刘 娅，文启贵，杨胜槐，张 舒，邓 杰

（1 重庆市佑佑宝贝妇儿医院超声科 重庆 401122）

（2 重庆市佑佑宝贝妇儿医院放射科 重庆 401122）

（3 重庆市佑佑宝贝妇儿医院内分泌科 重庆 401122）

性早熟是儿童生长发育过程中异常表现之一，可直接影响儿童后期身高及心理发育[1-2]。早期发现并及时治疗对儿童生长发育具有重要意义。女性性早熟定义为女孩在8 岁以前出现第二性征发育或10 岁之前月经来潮。根据下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能是否提前启动常将女性性早熟分为特发性中枢性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）、外周性性早熟和不完全性性早熟（peripheral precocious puberty and premature thelarche，PT）。GnRH激发试验是诊断性早熟的金标准[3]，然而因其费用较高、须反复抽血化验，且有一定的不良反应发生，给家长和患儿带来经济及精神上双重负担[4]。近年来也有学者研究基因生物学与性早熟诊断的相关性，但其结果不一且价格较为昂贵。通过盆腔超声评估子宫体积及卵巢体积[5-6]、骨龄X 线检查评估骨龄可直观反映儿童生长发育情况并可评估有无器质性病变，上述两种影像学检查简便易行且经济实惠，已在临床广泛运用，但也各有优缺点：X 线检查经济简便易操作，但有辐射暴露风险；盆腔超声检查无辐射、可重复性高，但女童行子宫卵巢检查时需充盈膀胱，该过程给受检儿童带来不适。基于此，本次研究采用盆腔超声联合骨龄X 线检查评估女童生长发育情况，拟对比两种影像学检查方法在评估女童生长发育中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年6月—2022年5月于重庆市佑佑宝贝妇儿医院就诊的3 ～14 岁性早熟女童85 例，按照纳入及排除标准分为特发性中枢性性早熟（ICPP）组32 例及单纯性乳房早发育（PT）组53 例，另随机纳入26 名健康体检自愿行骨龄X 线检查的女童作为青春期前对照（PPC）组。ICPP 组女童均龄为（8.19±0.56）岁，PT 组为（7.20±1.33）岁，PPC 组为（7.15±1.38）岁。本次研究经重庆佑佑宝贝妇儿医院伦理委员会审查通过（YYBB-ER-2021006）

纳入标准：①ICPP 为3 ～＜8 岁女童出现第二性征，或＜10 岁出现初潮，乳房发育B2 ～B4 期（乳房Tanner 分期Ⅱ～Ⅳ期）；GnRH 激发试验结果黄体生成素（LH）峰值＞5.0 IU/L 或LH 峰值/卵泡刺激素（FSH）峰值＞0.6[7]。②PT 为3 ～＜10 岁女童乳房发育B2 期（乳房Tanner 分期Ⅱ期），不伴有其他第二性征发育。③PPC为3 ～＜10 岁无乳房发育女童或乳房发育B1 期（乳房Tanner 分期Ⅰ期），无第二性征出现，无其他内分泌疾病。排除标准：①患有糖尿病、甲状腺疾病患儿或其他内分泌疾病患儿；②患有严重肝肾功能异常或其他高血压慢性病患儿；③家族遗传病、代谢性疾病染色体异常患儿；④临床信息不全的患儿。

1.2 方法

GnRH 激发试验：使用GnRH（戈舍瑞林）2.5 μg/kg，最大剂量100 μg/次，皮下或静脉注射，分别在第0、30、60、90 min 时采血样，检测血LH、FSH 数值，应用免疫化学发光法测定，LH 峰值＞5.0 IU/L 或LH 峰值/FSH 峰值＞0.6 可诊断ICPP。

采用PHILIPS EPIQ5 多功能彩色超声诊断仪，适当充盈膀胱情况下，经腹探查盆腔，清楚显示子宫卵巢图像，二维及彩色多普勒超声检查女童子宫卵巢情况，选择最大切面冻结后测量最大长径（a）及厚径（b），再垂直该切面选取最大切面测量宽径（c）。卵巢体积取同一女童左右侧卵巢体积平均值，子宫、卵巢及垂体体积计算采用公式V=1/2a×b×c。骨龄检查使用美国GE 公司X 线机拍摄左手手腕正位片，运用中华05-RUS-CHN法评价女童骨龄，骨龄指数（BAI）=（骨龄-实际骨龄） /实际骨龄[8]。所有检查检验均在一周内完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q25，Q75）]表示，两两比较比较使用Kruskal-Wallis one-way ANOVA检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。两组影像学方法分别绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）、其特异度及灵敏，联合诊断时运用二分类Logistic 回归预测概率再绘制ROC 曲线并计算AUC。

2 结果

2.1 三组女童子宫、卵巢、骨龄比较

ICPP 组年龄、骨龄、子宫体积及卵巢体积均大于PT 组及PPC 组，差异有统计学意义，PT 组骨龄及BAI均大于PPC 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 ICPP、PT、PPC 三组年龄、骨龄、骨龄指数、子宫体积、卵巢体积比较[M（Q25，Q75）]

2.2 ICPP 组和PT 组GnRH 激发试验结果比较

ICPP 组LH 值、FSH 值、雌二醇（E2）水平、LH 峰值、LH/FSH 均高于PT 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 ICPP、PT 组LH、FSH、E2、LH 峰值、FSH 峰值、LH/FSH 比较[M（Q25，Q75）]

2.3 不同影像学检查方法分别预测ICPP 价值

2.3.1 骨龄诊断性早熟 ROC 曲线下面积0.798（95%CI：0.710 ～0.885，P＜0.001），约登指数为0.473，灵敏度52.5%，特异度84.8%，截断值为9.3 岁。

2.3.2 子宫体积诊断性早熟 ROC 曲线下面积0.811（95%CI：0.722 ～0.901，P＜0.001），约登指数为0.587，灵敏度68.8%，特异度89.9%，截断值为2.71 cm3。

2.3.3 卵巢体积诊断性早熟 ROC 曲线下面积0.797（95%CI：0.709 ～0.885，P＜0.001），约登指数为0.535，灵敏度75.0%，特异度78.5%，截断值为1.72 cm3，见图1。

图1 ROC 曲线图

2.4 骨龄联合子宫体积及卵巢体积诊断性早熟

ROC 曲线下面积0.824（95%CI：0.743 ～0.905，P＜0.001），约登指数为0.504，灵敏度65.6%，特异度84.8%，见图1。

对比骨龄、子宫体积及卵巢体积分别诊断性早熟及联合诊断的方法，ROC 曲线显示骨龄联合子宫体积及卵巢体积诊断性早熟ROC 曲线下面积（AUC=0.824）大于骨龄、子宫体积及卵巢体积诊断性早熟ROC 曲线下面积（AUC 分别为0.798、0.811、0.797），见图2。

图2 ROC 曲线图

3 讨论

本次研究中，ICPP 组LH、FSH、E2、LH 峰值、LH/FSH 均明显大于PT 组，表明GnRH 激发试验结果中，除LH 峰值、LH/FSH 可作为诊断ICPP 的金标准外，LH、FSH、E2 水平亦可作为诊断ICPP 的参考指标，而FSH 峰值对ICPP 的诊断价值不大，这与既往研究结果相似[9]。

研究结果显示BAI 在ICPP 组与PT 组中无明显差别，但均明显大于PPC 组。那么可以认为评估骨龄情况不能用于准确诊断ICPP，但有第二性征发育的女童，其骨龄情况与正常女童是有明显区别的。究其原因可能和女童发育中的激素水平相关[10-11]。同时，ICPP 组骨龄明显大于PT 组，有可能是由于ICPP 组实际年龄本身明显大于PT 组。但一般资料中ICPP 组及PT 组是通过GnRH 试验结果来完成分组，故年龄因素不可控，这个时候有可能造成ICPP 组与PT 组之间骨龄差距的假阳性，因此有待进一步验证骨龄诊断ICPP 的有效性。

进一步通过左手腕X 线评估骨龄及盆腔彩超测量子宫、卵巢体积发现，ICPP 组子宫体积及卵巢体积均明显大于PT 组及PPC 组，且骨龄、子宫体积及卵巢体积用于诊断ICPP 的ROC 曲线下面积均大于0.5，灵敏度和特异度均较高，表明本次研究中女童骨龄、子宫体积及卵巢体积可以作为诊断ICPP 的有效指标。

盆腔超声评估女童子宫体积、卵巢体积联合左手腕X 线评估骨龄三项指标用于诊断ICPP 的ROC 曲线下面积大于0.5，且明显大于以上三项指标分别用于诊断ICPP 的ROC曲线下面积，可以认为盆腔超声联合骨龄X 线用于评估女童性早熟的诊断价值高，用于诊断ICPP有显著的临床意义。

研究发现，ICPP 组年龄明显大于PT 组及PPC 组，从某种程度上可以说明部分PT 女童自然发展，有进一步演变成为ICPP 的风险。本次研究中可以看出有部分家长对女童性早熟关注度较高，在女童仅出现乳房发育就引起重视并及时就医，寻求专业意见，降低了PT 进一步发展成为ICPP 的风险。

然而本次研究也有不足之处：研究样本量较小，数据结果的呈现有不能充分说明真实情况的可能。后续试验可纳入多中心研究、增大样本量，并尝试进一步研究盆腔超声联合垂体形态及体积在女童ICPP 中的诊断价值以及男童ICPP 诊断的相关研究。

综上所述，盆腔超声评估女童子宫体积、卵巢体积及左手腕X 线评估骨龄三项指标可用于诊断ICPP，且盆腔超声联合骨龄X 线用于评估女童性早熟的诊断价值更高，用于诊断ICPP 有显著的临床意义。