赵宝海, 张咏华, 杜红蕾, 蔡二朋

1.保定市第二中心医院 消化内科,河北 保定 072750;2.芜湖市第二人民医院影像科,安徽 芜湖 241000

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝病,主要表现为肝弥漫性纤维化、假小叶形成等组织学特征,是乙型肝炎的晚期发展阶段[1-2]。上消化道出血是该病的主要并发症之一,也是导致患者死亡的直接原因[3]。目前认为,上消化道出血的发生主要与肝硬化门静脉高压合并食管静脉曲张破裂出血等有关[4]。幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori,Hp)长期定植于人胃黏膜上,可产生白细胞趋化因子、炎性物质等,引起胃部微血管损伤,增加上消化道出血风险[5-7]。有研究报道,乙型肝炎肝硬化肝功能分级与上消化道出血有关,患者肝功能异常可影响凝血功能,进而导致上消化道出血的发生[8]。本研究旨在探讨乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血与Hp感染、肝功能分级的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2020年1月至2022年12月保定市第二中心医院收治的342例乙型肝炎肝硬化患者的临床资料。纳入标准:符合乙型肝炎肝硬化的诊断标准[9];临床资料完整。排除标准:其他类型肝硬化;既往有严重慢性胃病史;原发性肝癌及其他恶性肿瘤;合并严重心脑血管疾病及肺、肾功能异常;入组前接受过抑菌药、铋剂等药物。根据上消化道出血(食管胃底静脉曲张破裂出血)发病情况,将患者分为出血组(n=95)和未出血组(n=247)。根据出血组发病30 d内预后情况,将患者分为死亡组(n=16)和生存组(n=79)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 查阅患者病历,统计一般资料,主要包括性别、年龄、吸烟、饮酒、Hp感染情况、合并腹水、门静脉内径、脾静脉内径、肝性脑病、Child-pugh分级、食管胃底静脉曲张程度[10]等。

1.3 观察指标 比较出血组和未出血组的一般资料;分析影响乙型肝炎肝硬化患者合并上消化道出血的危险因素,以及Hp感染与肝功能分级的关系。比较不同预后患者的Hp感染率、肝功能分级情况,分析Hp感染、肝功能分级对患者预后的预测价值。

2 结果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的单因素分析 出血组饮酒、Hp感染、合并腹水、肝性脑病、Child-pugh分级C级、重度食管胃底静脉曲张的比例均高于未出血组,门静脉内径、脾静脉内径均大于未出血组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的单因素分析/例(百分率/%)

2.2 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的多因素分析 Hp感染、合并腹水、门静脉内径增大、脾静脉内径增大、Child-pugh分级C级、重度食管胃底静脉曲张是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的多因素分析

2.3 Hp感染与肝功能分级的关系 出血组Child-pugh分级A、B、C级患者的Hp感染率分别为35.00%(7/20)、48.28%(14/29)、84.78%(39/46),Child-pugh分级C级患者的Hp感染率高于A级和B级患者,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不同预后患者Hp感染率、肝功能分级比较 死亡组Hp感染率高于生存组[87.50%(14/16)比58.23%(46/79)],差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组Child-pugh分级A级0例(0)、B级2例(12.50%)、C级14例(87.50%),生存组Child-pugh分级A级19例(25.32%)、B级 27例(34.18%)、C级33例(40.50%)。死亡组Child-pugh分级C级比例高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 Hp感染、肝功能分级对患者预后的预测价值 Hp感染与Child-pugh分级联合检测预测乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血预后的ROC曲线下面积大于Hp感染、Child-pugh分级单独检测(P<0.05)。见表3、图1。

图1 Hp感染、肝功能分级对患者预后预测价值的ROC曲线

表3 Hp感染、肝功能分级对患者预后的预测价值

3 讨论

上消化道出血为临床上常见的消化内科疾病,主要病因包括消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎等,是肝硬化较为常见的合并症之一,对患者的生命安全造成严重威胁。既往报道指出,分析影响上消化道出血发生的危险因素并给予针对性干预可起到降低患者死亡风险的作用[11]。有研究报道,肝硬化患者因肝受到损伤,肝功能异常,正常的肝组织减少,导致肝合成凝血因子减少,从而使患者出现上消化道出血的症状[12]。本研究结果显示,Child-pugh分级C级是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危险因素(P<0.05),与既往研究[13]结果相符,这主要是因为患者肝功能异常可导致机体凝血功能紊乱,增加出血风险。目前认为,重度食管胃底静脉曲张是乙型肝炎肝硬化患者出现上消化道出血的主要因素[14]。本研究也发现,重度食管胃底静脉曲张是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危险因素(P<0.05)。这主要与重度食管胃底静脉曲张可直接导致食管胃底静脉破裂出血有关。既往研究表明,饮酒可诱发肝硬化、胃部炎症、溃疡等,增加上消化道出血发病风险[15]。但在本研究中,饮酒并非乙型肝炎肝硬化患者并发上消化道出血的危险因素,这可能与本研究样本量较少有关。

有研究报道,Hp感染与上消化道出血有关[16]。Hp感染与消化性溃疡等胃肠道疾病有着极为密切的关联,门脉高压时,胃和十二指肠黏膜毛细血管被动扩张形成瘀血,导致血循环血量减少,黏膜氧饱和度下降,防御机制削弱,利于Hp定植。本研究结果显示:Hp感染是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危险因素(P<0.05)。其原因在于,Hp感染可引起高胃泌素血症,促使胃酸分泌量增加,且其还具有尿素酶的作用,能够促使尿素形成氨,而氨又会破坏胃黏膜,诱发消化性溃疡;另一方面,Hp及其代谢产物作为异己物质,可对患者胃黏膜造成慢性的持续刺激,导致胃黏膜的损伤难以愈合,进而导致上消化道出血的发生[17-18]。本研究结果还显示:出血组Child-pugh分级C级患者的Hp感染率高于A级和B级患者,差异有统计学意义(P<0.05)。即患者Hp感染与肝功能异常有关。这主要是因为肝硬化患者肝功能异常越严重,门脉高压程度也越重,可导致胃黏膜充血水肿、腺体萎缩,进而影响胃酸分泌,利于Hp生长,且此时患者胃黏膜防御能力下降,肠道菌群失调,易受Hp感染。

上消化道出血是肝硬化常见并发症之一,患者易出现失血性休克、器官衰竭等症状,严重影响其生命健康。目前认为,该病发生的主要原因在于肝内血流受阻,继而导致患者出现食管胃静脉曲张症状,如不接受及时治疗,极易导致患者死亡[19-20]。本研究发现,死亡组Hp感染率、Child-pugh分级C级比例均高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,Hp感染、Child-pugh分级与患者预后有关。其原因在于:Hp感染引起高胃泌素血症,促使胃酸分泌增加,且可促使尿素形成氨,引起胃黏膜损害,削弱黏膜屏障功能,增加患者上消化道再出血风险;同时,Hp可分解尿素酶产生氨,增加肝性脑病发生率;此外,正常人血氨清除主要通过肝,随着肝功能的衰弱,肝解毒能力下降,血氨逐渐升高,影响患者预后[21]。本研究中,Hp感染与Child-pugh分级联合检测预测乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血预后的ROC曲线下面积大于Hp感染、Child-pugh分级单独检测(P<0.05)。这提示,联合检测或可用于患者预后的临床预测中,这可能与Hp感染、Child-pugh分级可影响患者预后有关。

综上所述,Hp感染、肝功能分级均为乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的危险因素,两者联合检测对患者预后具有较高的预测价值。