吴竹林,刘文婷,杨雄杰,吕 辉,娄玉英,孟 然,徐 钧,吴艳艳

脑梗死又称缺血性脑卒中,临床表现以神经功能缺损症状为主。幸存的脑梗死病人中约80%的人群会遗留不同程度的功能障碍,严重影响病人的日常生活。老年脑梗死病人由于生理功能退化、认知功能衰退等因素的影响,往往治疗效果及预后更差,给社会和家庭带来沉重的负担[1]。有研究[2]表明,有效的自我管理可以促进脑卒中病人的康复,提升生活能力,改善生存质量。如何帮助脑卒中病人提高自我管理能力,这是临床医务人员亟待解决的问题。授权教育是一种以授权理论为基础的健康教育方式,病人是行为改变的主体,医护人员的主要责任是提供知识、技能、资源,帮助病人发现和发展自我管理责任的内在驱动力,激励病人主动进行自我管理。授权教育的开展能够有效地提高病人自我管理能力,改善疾病的预后[3]。信息化平台在医疗护理体系已逐步得到应用,故本研究就信息化平台的授权教育在老年脑梗死病人中的应用效果进行了观察,现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年11月至2021年7月芜湖市第一人民医院神经内科96例脑梗死住院病人作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。纳入标准:(1)符合脑卒中的诊断标准[4];(2)年龄60～85岁,住院时间2～4周;(3)经头颅CT或MRI诊断为初次发病的脑梗死病人;(4)存在一侧肢体功能障碍,患肢Brunnstrom分期在Ⅰ～Ⅲ期;(5)意识清楚,无明显认知障碍,能进行语言或文字交流沟通。排除标准:(1)严重认知功能障碍或精神异常;(2)严重的心肺功能不全、肝肾严重受损等;(3)入选前参加过其他有可能影响本试验结果临床试验者。脱落标准:(1)实验过程中出现严重并发症或其他特殊情况者;(2)中途中止实验或未按时随访者。2组病人性别、年龄、文化程度、基础疾病、住院时间、治疗方法等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查,所有病人自愿参加并签署知情同意书。

表1 2组病人临床一般资料的比较

1.2 方法 2组病人均采用神经内科常规治疗、康复治疗及出院后定期随访。常规治疗包括抗血小板聚集、改善脑供血等药物治疗。康复治疗包括良肢位摆放、呼吸训练、关节被动活动训练、肌力训练、平衡训练、针灸治疗等。出院后对2组病人进行为期24周的随访,随访时间为每4周一次。

1.2.1 对照组 采用神经内科常规护理:严密监测生命体征、神志、瞳孔变化,保持呼吸道通畅,加强基础护理,定时翻身拍背,加强皮肤护理,指导病人饮食及排便。建立微信群,在微信群中向病人推送疾病健康教育相关知识,对病人进行答疑解惑。

1.2.2 观察组 在对照组基础上运用基于信息化平台的“五步行为改变模型”授权教育,进行自我管理护理干预,具体如下:

1.2.2.1 信息化平台的构建 信息化平台包括管理端和病人端两个部分。(1)管理端由个人中心、档案管理、资源管理、数据管理、随访管理和病人咨询六个方面。管理端设系统管理员1名,脑卒中相关的健康教育动画、视频、PPT、图片等资料,经医院审核后,由系统管理员维护导入形成资源库。责任护士结合评估结果选择性向病人发送健康教育资料和随访问卷。医护人员可随时提取病人平台参与信息,如学习时长、问卷数据、咨询问题、意见反馈等,便于床位医生和责任护士实时监测病人的居家状况,实现医护患关系的连续。(2)病人端包括个人信息、健康宣教、随访问卷和问题咨询四个方面,均设置了语音引导提示功能。病人或家属通过微信公众号进行身份识别后即可使用该平台。平台发送资料和问卷时,会有语音提醒,病人或家属可与医护人员进行面对面在线沟通,语音发送需要咨询的问题,也可以上传图片和视频信息。

1.2.2.2 授权教育的实施 授权教育模型采用ANDERSON等[5]提出的“五步行为改变模型”,即通过明确问题、表达感情、设立目标、制订计划以及评价结果五个步骤帮助病人发现其内在能力,主动改变行为习惯,以促进其提高自我管理能力。(1)准备工作。成立项目干预小组,成员包括医生、护士及平台信息技术人员。小组组长负责制定成员职责、统筹协调及指导督查工作;医生负责疾病诊疗计划的制定、病情判断、病人心理状态评估及指导护理工作;信息技术人员负责维护平台的稳定性,保障数据安全。所有参与项目的研究人员必须接受专项培训和考核,培训内容包括授权教育的内涵、信息化平台的使用、常用的沟通技巧等。(2)实施阶段。将“五步行为改变模型”的授权教育贯穿于干预过程中,每次20～30 min。住院期间干预频率2次/天;出院后常规电话回访,并采用基于信息化平台的授权教育进行干预。①明确问题:病人入院由责任护士接待,仔细评估病人社会文化背景,应对和处理疾病的方式和态度,在信息化平台上做好“问题”记录。②表达情感:适时从社会责任、家庭状况、个人期待等方面挖掘康复动机,列举成功康复的案例,帮助病人树立积极正确的生活观、疾病观,激励病人主动进行自我管理。③设立目标:根据沟通记录,找到困扰的问题、问题以外的积极事件,帮助病人设立短期目标和长期目标,调动病人的主观能动性,在信息平台上做好“目标”记录。④制定计划:医护患共同制定目标实施计划,结合计划在信息平台上推送视频等健康教育知识,必要时进行面对面的健康指导。⑤评价结果:结合信息化平台的数据统计结果,医护人员与病人深入交流。引导病人思考问题改善情况,能否达到自我管理目标。针对没有完成的计划,继续进行授权教育,直到目标实现。

1.3 观察指标 观察2组病人护理干预前、干预12周后及干预24周后的自我管理能力、自我效能、功能训练依从性及日常生存质量。(1)自我管理:采用脑卒中自我管理行为量表[6]进行评价,该量表包括疾病管理、用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理、康复锻炼管理等方面,共有51个条目,得分为51～255分,得分越高说明该病人的自我管理能力越好。(2)自我效能:采用慢性病管理自我效能量表[7]进行评价,该量表包括症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能,总分60分,得分越高说明自我效能水平越高。(3)功能训练依从性:采用功能训练依从性量表EAQ[8]进行评价,EAQ是一种针对脑卒中病人功能锻炼依从性的评价量表,包含3个维度,14个条目,得分为0～56分,得分越高说明功能训练依从性越高。(4)生存质量:采用脑卒中专用生存质量量表SS-QOL[9]进行评价,SS-QOL量表对病人的生活能力、情感和社会生活等方面进行了全面评价。SS-QOL量表包括精力、情绪、活动能力、自理能力、上肢功能等12个维度,共49项内容,得分为1～245分,得分越高说明生存质量越高。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验和q检验。

2 结果

干预前,观察组和对照组的自我管理、自我效能、功能训练依从性、生存质量量表得分差异均无统计学意义(P>0.05);干预12周及24周后,2组病人自我管理行为量表评分、自我效能评分、生存质量评分均较干预前提高(P<0.05～P<0.01),且2组间比较差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01);干预12周及24周后,2组病人功能训练依从性评分均较干预前降低(P<0.05),且2组间比较差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01) (见表2) 。

表2 2组病人护理干预前后各量表得分情况分)

3 讨论

卒中是我国成人致死、致残的首位病因。缺血性脑卒中的发病率呈逐年上升趋势,具有较高的致残率和复发率[10],为降低疾病复发和提高病人生存质量,有效的二级预防是医务人员和病人面临的重要挑战。卒中后自我康复锻炼在促进病人功能恢复、改善疾病预后方面起着重要作用。研究发现,卒中病人在发病6周后其功能训练依从性呈下降趋势[11],这将不利于疾病的恢复,尤其是老年脑梗死病人更易出现此类问题[12-13]。卒中病人的康复是一个长期的过程,针对病人及家庭照护者实施延续性授权干预取得了一定的效果[14],但病人出院后仍需要长期居家照护[15],如何借助互联网技术实施以家庭为基础的精准化远程干预,从而简化干预流程,提高照护效率,保证护理的连续性和有效性,这对改善疾病预后有着积极的意义。

自我效能是指个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心,对于首发老年脑梗死病人,自我效能是影响病人自我管理行为水平的重要因素[16-18]。本研究发现干预12周、24周后,2组病人的自我管理行为量表得分、自我效能量表得分均较干预前提高,且2组间比较差异有统计学意义。这表明基于信息化平台的授权教育能够有效地提高病人对于疾病的自我管理能力,提升病人恢复健康的自信心,与周均等[19]的研究结果一致。本研究结果显示,干预24周后,自我管理行为量表得分持续提高,但自我效能量表得分较干预12周后有所下降。这表明在授权教育干预下,病人自我管理能力在不断提升,但随着病程的进展,疾病恢复速度的减缓会导致部分病人出现心理落差,对疾病恢复的自信心会减弱,因此对于首发脑梗死病人,应给予更多的帮助,以便更好地提升其自我效能。本研究结果还发现,干预12周、24周后,2组病人EAQ评分均较干预前降低,对照组EAQ评分下降得更为明显,2组病人SS-QOL评分均较干预前提高,2组间比较差异有统计学意义。这表明授权教育干预能够有效减缓病人功能训练依从性的下降,改善病人的生存质量。

授权教育注重激发病人的健康责任感,调动病人的内在潜能,鼓励病人参与治疗决策等,以增强其对疾病的掌控,从而提高其对疾病管理的自我效能,最终实现行为改变。应用信息化平台进行授权教育,病人家庭需要定期反馈和监管病人病情、功能锻炼情况、生活方式和心理状况,这增加了病人参与度和主动性,加强了病人家庭成员之间交流与沟通,提升了病人战胜困难的信心,良好的家庭功能有助于病人形成健康的自我管理行为[20]。在干预过程中,医护人员对病人饮食、药物、功能锻炼、生活方式进行全程监督和管理,通过平台搜索到病人的整个记录,包括“问题”记录、“目标”记录、各项预警记录等,及时发现存在的问题并给出反馈和指导,便捷了医护人员对病人的居家管理干预,保证了病人信息的完整性、持续性和可追溯性,为临床治疗提供了可靠的依据。信息化平台授权教育不仅有效地提高了病人院外自我管理能力,更有利于病人健康行为习惯的形成,这对疾病预后的改善具有良好促进作用。

对于老年脑梗死病人,采用基于信息化平台的授权教育有助于增强病人对自我管理行为的重视,提升病人的自我效能,从而有效地减缓其功能训练依从性的下降,提升病人的生存质量。由于研究条件限制,本研究还存在一定的局限性:如样本数量有限且在同一家医院,今后拟开展多中心研究以进一步验证该模式的有效性。