甄 杰 周卲冲 施黄杰 顾楚阳

（启东市人民医院 胸外科，江苏 启东 226200）

随着人们健康意识的加强及现代医学诊疗水平的提高，胸部CT检查逐渐普及，越来越多的肺部小结被发现，且越来越受到人们的重视，期望早期采取有效治疗措施去除病灶，避免病情发展[1]。在早期肺癌的诊疗过程中，肺结节的术前精准定位是困扰胸外科医师临床工作的重要问题，如何实现肺结节的精准定位，保证肺结节的精准切除是胸外科医师一直探索的重要临床课题。根据早期肺癌的解剖位置不同，临床上手术方式也有区别。对于病灶在肺外周靠近胸膜的早期肺腺癌，很多肺部小结节质地比较软，尤其是肺部磨玻璃影，术中无法感知，肺叶缺少明显的解剖标志，加上麻醉后肺的萎陷，术中精确定位非常困难，对肺部小结节切除的范围估计不精准，对肿瘤的切缘阴性率偏低，而随着临床医疗技术的进一步发展，CT引导下Hook-wire术前穿刺定位开始逐渐应用到肺部小结节的胸腔镜手术当中，对于更精准地定位结节位置，提升手术治疗有效性起到了重要的促进作用，现在选取我院收治的肺部小结节患者70例，对其实施该种定位方式开展胸腔镜手术的情况进行回顾分析，并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月1日至2022年12月31日在我院因肺部小结行术前CT引导穿刺定位行手术的患者，共计70例。纳入标准：①所有患者均采用胸部CT检查并确诊存在肺部小结节，临床上高度怀疑恶性病变[2]。②未发现远处转移。③符合手术条件。④均对本研究知情且同意。排除标准：①存在穿刺禁忌证。②对手术缺乏适应证。③对本研究依从性差。上述患者中，男36例，女34例；年龄34～81岁，平均（46.59±3.43）岁；病灶直径为5～21 mm，平均（12.56±3.25）mm。结节类型：单发的有38例，多发的有32例；病灶分布：左肺上叶处有21例，左肺下叶处有16例，右肺上叶处有14例，右肺下叶处有14例，右肺中叶5例；合并肿瘤病史的有5例，未有肿瘤病史的有65例。

1.2 方法 手术前，对患者实施CT引导下Hook-wire穿刺定位，然后进行胸腔镜下肺楔形切除术、胸腔镜下肺段切除或者胸腔镜下联合亚段切除术。具体步骤如下：对患者的影像资料进行分析，并且制订针对性的手术方案，选取患者适当的扫描体位，并用CT扫描进行定位，对患者的最优进针路线进行科学设计，用自制的纵向金属体表器同胸部CT横向扫描线，选择最佳进针位置，然后在体表标注好进针点，指导患者平稳呼吸，严禁咳嗽等使肺活动增大的因素，定位点常规消毒，然后实施局部浸润麻醉[3]。根据小结节部位，用胸部CT测量皮肤至小结节的距离，然后决定进针深度，先用5 mL针筒的针尖确定穿刺方向，然后再进行CT扫描处理，确定穿刺方向在病灶周围5～10 mm，拔出针尖，再用Hook-wire穿刺定位针按确定的穿刺路径进行穿刺定位，为保证穿刺成功，穿刺针在进胸腔前再次行胸部CT扫描，查看穿刺点无误后，向着病灶附近的方向推进穿刺套管针，将金属爪固定杆向里推进后拔出套管针，使金属爪牢牢的固定在肺组织中，采用无菌纱布对穿刺部位覆盖并固定。重新进行CT扫描，确定金属爪在病灶周边的位置，详细记录病灶与定位爪之间的位置关系（图1、图2），第一时间定位图像信息，并且送入手术室进行手术。在CT引导下Hook-wire穿刺定位的过程中，对患者肺部小结节与金属爪的位置关系进行记录，并记录其与胸膜的距离，记录定位过程中患者是否出现并发症。对患者的定位成功情况进行分析。

图1

图2

1.3 观察指标 ①对患者的穿刺定位情况进行分析，包括穿刺点的疼痛、穿刺精度及并发症。②对患者的手术方式及术前预判病理、术后穿刺情况进行分析。③对患者的手术指标情况进行分析，包括手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用。

1.4 统计学分析 针对本研究中的各项数据，均应用SPSS 23.0软件开展检验，t检验计量资料，χ2检验计数资料，分别采用（）、百分数表示，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺定位情况 70例患者中，69例术前定位在小结节附近2 cm内，1例因穿刺针从叶裂经过而出现偏差，70例穿刺定位均未穿刺入小结节内，部位穿刺深度为5 mm～2 cm，穿刺时间为4～8 min，气胸7例，血胸2例，穿刺部位略感胀痛。

2.2 手术方式 胸腔镜下肺楔形切除48例，胸腔镜下肺段切除15例，胸腔镜下肺叶切除术7例，术中发现定位针均位于肺组织中未发现脱落，牵引线未发现断裂，术后病理原位癌15例，微浸润腺癌42例，浸润腺癌13例。术后随访中穿刺部位无疼痛等不适。

2.3 手术指标 患者平均手术时间（41.36±5.49）min，术中出血量（35.48±11.23）mL，住院时间（5.94±1.32）d，住院费用（2.39±0.84）万元。

3 讨 论

肺结节属于小的类圆形、局灶性且通过影像学诊断表现为密度增高性阴影，既可以多发也可以单发。肺内很多疾病都会导致产生结节，良性的有炎症，恶性的有肺癌或者肺内转移癌等[4]。总体来说，对于肺部小结节仍旧需要引起患者及临床医师的高度重视，近年来肺癌发病率越来越高，对临床上或者胸部CT影像学上高度怀疑为肺恶性病变的患者，应及早进行诊断与治疗，以免病情进一步进展，提高肺癌患者5年、10年生成率。就目前来看，临床上对于肺部小结节，尤其是3 cm以下的小结节还未有标准的方法进行诊断与处理，但是普遍认为如果患者既往出现过恶性肿瘤或者是同期伴有恶性肿瘤，则其出现恶性疾病的概率就会更高，尤其是肺磨玻璃影在随访过程中逐渐增大、实性成分增多、形态发生变化等情况，更需要早期开展诊断与治疗，也可先行组织学进行证实，以便于为患者制订针对性的治疗方案，早期手术，达到治愈性目的[5]。而在明确患者肺部病灶性质的过程中，CT引导下进行经皮穿刺活检是临床上较为常见的一种方法。但是虽然此种方法具有重要作用，也仍旧存在一些即便实施穿刺活检也仍旧无法明确的病灶，这就需要对患者实施胸腔镜手术或者开胸术对病灶进行活检处理，以便于针对性治疗。当前，肺结节的定位技术较多，如超声引导手术、CT透视引导手术、亚甲蓝染料、细针注射放射性核素等都较为常见[6-7]。随着临床医疗技术的快速发展，近年来临床上对于肺部小结节胸腔镜手术前开展定位的过程中应用CT引导或者锝-99硫胶体与亚甲蓝联合法等技术都非常娴熟，能够达到理想的术中定位效果，因此对于磨玻璃影的精确度也比较高，能够帮助临床医师对病灶周围组织进行详细观察。而且此种方法的无创性优势明显，价格低廉，对于患者来说效果较好。但该手术定位方式必须要肺完全萎缩，因此对于肺气肿患者的适用性较差[8-9]。而且如果患者存在严重的肺纤维化或者是心脏疾病，也无法实现有效的通气及定位维持。另外，如果采用注射液体进行定位，还有可能会导致肺血管出现系统栓塞的风险，不利于保障患者的手术成功率[10-11]。

当前，在对肺结节进行定位的临床技术当中，普遍认为Hook-wire定位技术是一种有效的方法，通过CT引导在肺结节附近组织放置金属爪，能够达到理想的定位效果[12-13]。而且近年来对穿刺定位针也有改进，在钢丝的应用下改成线作牵引，通过将钢丝勾改成金属爪，操作简单，在开展胸腔镜手术的过程中更能够为临床医师提供探查病灶时更有利的条件。与此同时，也有学者认为通过应用金属爪对肺磨玻璃影进行定位也取得了成效，有效性及安全性都比较高[14]。经过多项临床研究表明，对于肺部小结节疾病的治疗，在开展胸腔镜手术之前，应用CT引导下Hookwire定位能够对患者实现精准定位，并且可以减少术后出现并发症。对于该种定位方式的操作也非常简单快捷，在临床手术应用中具有较高的安全性[15]。在本文研究中，针对70例患者应用CT引导下Hook-wire穿刺定位对肺部小结节患者开展胸腔镜手术进行定位，具有较为显著的效果，较传统的钢丝勾定位针显著减轻了穿刺点的疼痛。研究结果显示，70例患者中，69例术前定位在小结节附近2 cm内，1例因穿刺针从叶裂经过而出现偏差，70例穿刺定位均未穿刺入小结节内，部位穿刺深度为5 mm～2 cm，穿刺时间为4～8 min，气胸（7例），血胸（2例），穿刺部位略感胀痛；手术方式（胸腔镜下肺楔形切除48例，胸腔镜下肺段切除15例，胸腔镜下肺叶切除术7例），术中发现定位针均位于肺组织中未发现脱落，牵引线未发现断裂，术后病理显示：原位癌15例，微浸润腺癌42例，浸润腺癌13例，术后随访中穿刺部位无疼痛等不适。由此可见，应用该种穿刺定位方法对于患者的效果显著。

综上所述，术前CT引导Hook-wire穿刺定位技术在基层医院胸腔镜手术中的运用安全、有效，可以满足基层医院胸外科医师开展肺部小结节的手术要求，对定位精度要求相对低、并发症少、患者疼痛轻、定位时间短、费用低，适合在基层医院中开展，可推广应用。