王君，鄢霆

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997年由KEHLET和WILMORE［1］提出的围手术期管理新理念，常通过麻醉方式优化、术中体温和液体管理、多模式的镇痛方案、减少留置导管、术后早期进食及运动、术后中药干预等具体措施加速术后患者的康复［2］，这些康复措施中对患者在住院前和术前的干预较少。近期研究证实，患者术前人体储备状态与术后机体恢复及并发症的发生密切相关［3］。因此，“术前”干预应是实施ERAS的最佳时间窗口。2002年TOPP等［4］将“预康复”运用在ICU患者的功能性训练中，发现术前执行训练的患者术后康复更快。之后“预康复”被逐渐运用于各手术领域。“预康复”作为ERAS理念下的新兴围手术期管理策略，在国内临床研究方面尚处于初步探索阶段［5-6］。目前其主要干预措施包括术前运动训练、营养干预、心理干预［7］等。营养干预在促进腹部外科手术患者的恢复方面占有重要地位，其核心是促进胃肠功能早期恢复。

急性阑尾炎是常见的腹部外科疾病，发病率10%～20%，常需手术治疗，在普外科手术中约占10%～15%。湿热型急性阑尾炎是急性阑尾炎最常见的中医证型，故本研究选择湿热型急性阑尾炎患者进行中药围手术期预康复研究。该类患者在炎症和手术的双重打击下常存在胃肠功能障碍或肠麻痹。目前解决这一问题的常用手段是在术后早期进食和早期运动［8-9］，虽然术后使用中药促进胃肠功能恢复的作用得到临床证实［10］，但术后早期患者常因胃肠功能障碍而影响中药的服用和疗效。本研究采用术前服用中药以促进患者术后胃肠功能恢复，达到术后胃肠功能快速康复目的，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医外科临床诊疗指南》［11］有关急性阑尾炎（肠痈）的诊断标准，即痈疽之发于肠部者，以右下腹疼痛拘急、发热或右下腹触及包块为主要表现。

1.2 中医辨证标准 参照《中医外科临床诊疗指南》［11］有关湿热型急性阑尾炎的辨证标准，即腹痛加剧，右下腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；部分患者右下腹可扪及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

1.3 纳入标准 ① 符合湿热型急性阑尾炎诊断标准的患者；② 白细胞及中性粒细胞升高，结合CT检查确诊；③ 发病至入院时间≤72 h；④ 腹腔镜阑尾切除术指征明确；⑤ 患者及其家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 中转开腹者；② 合并阑尾周围脓肿者；③ 术前并发全身感染性或自身免疫性疾病者；④ 严重手术并发症者；⑤ 脏器异常者；⑥ 哺乳期或妊娠期患者；⑦ 腹部手术史患者；⑧ 病历资料不完整或依从性差者。

1.5 一般资料 选取2021年12月—2022年12月就诊于福建中医药大学附属第二人民医院普外科的湿热型急性阑尾炎患者90例。入院后采用随机数字表法分为术前糖水组、术前中药组、术后中药组各30例。3组性别和年龄分布对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有均衡可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较（）

表1 3组一般资料比较（）

组别术前糖水组术前中药组术后中药组例数30 30 30性别男17 18 16女13 12 14年龄/岁46.77±12.71 41.17±14.29 41.57±11.16

2 方 法

2.1 治疗方法 3组均由同一组具有丰富经验的普外科临床医师实施腹腔镜下阑尾切除术。术后按照以下方法进行常规处理：① 术后患者清醒后取半卧位，指导患者自行在床上活动，术后12 h可下床活动；② 无须常规留置腹腔引流管；③ 术后静脉给予非甾体抗炎药镇痛；④ 术后6 h可饮水，如无腹痛或腹胀不适，则予以流质、半流质饮食；⑤ 围手术期常规使用抗生素。

2.1.1 术前糖水组 患者于术前4 h服用糖水200 mL。

2.1.2 术前中药组 患者于术前4 h予以大承气汤200 mL口服，方药组成：大黄（后下）12 g，厚朴24 g，枳实12 g，芒硝9 g。由福建中医药大学附属第二人民医院药剂科代煎。

2.1.3 术后中药组 患者于术后6 h予以大承气汤200 mL口服。组方同上。

2.2 观察指标

2.2.1 炎症指标 检测3组患者术前6 h、术后24 h血清白细胞（WBC）计数、中性粒细胞计数（GR#）、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量。

2.2.2 免疫学指标 检测3组患者术前6 h、术后24 h血清T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）含量。

2.2.3 术后胃肠功能恢复指标 记录3组患者术后的排气排便时间、肠鸣音恢复时间。

2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布采用（）表示，组间比较采用单因素方差分析，若3组方差齐则采用LSD-t，若3组方差不齐则采用Games-Howell；计量资料不符合正态分布采用中位数及四分位区间［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验。计量资料治疗前后采用配对t检验。计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 3组术前、术后炎症指标比较 见表2。

表2 3组术前、术后炎症指标比较［，M（P25，P75）］

表2 3组术前、术后炎症指标比较［，M（P25，P75）］

注：与术后中药组比较，1） P＜0.05；与术前糖水组比较，2） P＜0.05。

组别术前糖水组术前中药组30例数30术后中药组TNF-α/（pg/mL）7.69±1.57 7.45±2.05 8.32±1.70 8.72±1.93 7.92±1.70 7.86±2.23 30时间术前6 h术后24 h术前6 h术后24 h术前6 h术后24 h WBC/（×109/L）12.36±3.41 8.70±1.84 12.91±3.10 7.90±1.621）12.18±3.18 9.56±2.50 GR#/（×109/L）11.14±4.00 6.69±1.67 10.54±2.64 6.04±1.711）11.74±3.06 8.92±2.322）CRP/（mg/L）46.67±24.69 26.50（21.85，63.18）51.17±23.66 47.85（26.00，66.85）47.00±30.38 35.95（22.18，69.40）IL-6/（pg/mL）24.39±12.89 18.92±9.57 22.71±13.08 22.54±15.63 20.57±12.07 22.89±12.13

3.2 3组术前术后免疫指标比较 见表3。

表3 3组术前、术后免疫指标比较（） %

表3 3组术前、术后免疫指标比较（） %

组别术前糖水组例数30术前中药组30术后中药组30时间术前6 h术后24 h术前6 h术后24 h术前6 h术后24 h CD3+67.30±9.44 67.00±9.48 66.93±10.85 69.10±9.73 68.67±9.24 71.40±8.28 CD4+39.87±7.66 39.83±6.19 40.50±8.74 39.47±9.05 39.77±6.23 41.30±7.54 CD8+26.17±5.38 26.67±6.28 26.70±4.88 25.83±4.51 28.87±4.27 25.77±7.39

3.3 3组术前、术后胃肠功能恢复比较 见表4。

表4 3组术前、术后胃肠功能恢复比较（） h

表4 3组术前、术后胃肠功能恢复比较（） h

注：与术后中药组比较，1） P＜0.05；与术前糖水组比较，2） P＜0.05。

组别术前糖水组术前中药组术后中药组肠鸣音恢复时间9.23±2.24 6.77±1.811）2）10.90±2.832）例数30 30 30排气排便时间15.33±3.82 10.97±3.831）2）16.07±3.35

4 讨 论

急性阑尾炎属于中医“肠痈”范畴，病位在肠腑，其发病多因饮食不节、湿热内阻，致败血浊气壅遏于阑门而成［12］。肠属六腑，以通为用，通里攻下是立方原则，故方选大承气汤。方中大黄泻热通便、荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助芒硝、大黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。本方因能有效促进肠蠕动，加快腹腔内炎性渗出吸收，减轻腹腔感染粘连所导致的并发症，故常在术后使用，以促进患者胃肠功能恢复。

临床观察发现，患者术后因炎症加手术创伤，常伴随不同程度的胃肠功能障碍，导致患者术后早期难以进食中药或进食后呕吐，从而影响中药发挥疗效，因此尝试术前使用大承气汤。本研究结果显示：3组患者手术前后各炎症指标差值、术后各组炎症指标分别比较，WBC、GR#2个指标总体差异均有统计学意义（P＜0.05）。经进一步两两比较，WBC指标方面，仅术前中药组与术后中药组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）；GR#指标方面，术前中药组与术后中药组、术后中药组与术前糖水组之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。3组手术前后各免疫指标之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者在术后排气排便时间、肠鸣音恢复时间方面总体差异均有统计学意义（P＜0.05）。经进一步两两比较，术后排气排便时间方面，术前中药组与术前糖水组、术前中药组与术后中药组之间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；肠鸣音恢复时间方面，任意2组之间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明术前中药组患者术后24 h的WBC及GR#水平最低，术后排气排便时间、肠鸣音恢复时间均最短，且免疫指标与其他2组之间差异均无统计学意义。即大承气汤术前服用更有利于降低术后炎症反应、促进术后胃肠功能恢复，且不会降低患者免疫力。这与西医“预康复”外科理念不谋而合，也符合祖国医学治未病理念，提示术前干预对术后快速康复极为重要。

综上，中医药在“手术预康复”方面的应用值得深入探索，后续将继续开展中医药预康复技术在术前应用的大样本、多病种观察及比较研究。