刘 悦，徐晓涵，张津萌，石金杰，刘宏潇

1.中国中医科学院西苑医院（北京 100091）；2.中国中医科学院广安门医院（北京 100053）

干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）是以外分泌腺发生慢性炎症和组织破坏为主的自身免疫性疾病，常以明显的口眼干燥为特征。本病归属于中医学“燥痹”范畴，其临床表现复杂多样，常合并有多系统损害。当SS患者出现明显的血小板减少时，提示血液系统受损，临床表现为黏膜出血、皮肤紫斑、女性月经量多等，可归属于中医学“血证”范畴。《血证论》集唐容川学术思想之大成，提出“止血、消瘀、宁血、补血”治血四法，被后世医家奉为治疗血证的大纲。刘宏潇教授宗唐容川学术思想，临床灵活运用治血四法治疗SS 继发血小板减少症，疗效显著，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 止血

SS 多因燥邪为患，灼伤人体阴液，使脏腑不荣，燥象丛生。燥有内因和外因。因于外者，外感温热邪毒，首先犯肺，可有口干、鼻干等症状；肺卫燥热传入气分，可有壮热、口渴等表现；气分燥热化火，内陷营血，迫血妄行，则有肌衄等出血之象。因于内者，先天禀赋不足，后天劳欲过度，使阴精暗耗，虚火内生，灼伤血络；或因嗜食膏粱肥厚之品而内生痰湿，郁久化热，痰热互结，化为燥毒，扰动血分，迫血流溢；或肝气郁结，郁而化火，火盛迫血妄行。

刘教授认为SS 继发血小板减少症急性出血期，燥热与燥火是重要病因，如《济生方·吐衄》言“夫血之妄行也，未有不因热之所发”，《血证论·吐血》云“火热相搏则气实，气实则迫血妄行”。此时患者实验室检查常显示抗核抗体强阳性、高球蛋白血症，究其原因，刘教授认为火热蕴结成毒，炼液灼津，血液凝涩，致使血中出现大量自身抗体。临床欲止其血，当先清其热、降其火，通过清热解毒凉血以控制疾病进展，方选犀角地黄汤加减。如遇腮腺肿大者，可加用普济消毒饮清热解毒散结；高热者，加用白虎汤清气分热盛；低热不退者，加青蒿、白薇、秦艽等清退虚热；汗出较多者，加五味子、浮小麦等益气敛汗。此外，无论是在急性出血期还是无出血表现的缓解期，刘教授均在辨证论治基础上配伍止血专药，如棕榈炭、藕节、地榆、侧柏叶、仙鹤草等，以快速止血或预防出血。现代药理学研究［1-4］显示，中药止血药能够起到促进凝血、增加血小板数量、快速止血的作用。

2 消瘀

凡有所瘀，无疑会阻滞气机，壅塞脉道，久则新血不生，瘀滞成积，损耗气血。对于SS 继发血小板减少症，亦当消瘀活血，方能祛瘀生新，缓解病情。《医学入门》载：“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而血液为之流通。”SS病久，燥邪侵入脏腑、经络，暗耗精血，瘀血内生。SS 存在血液流变学的改变和微循环障碍［5］，与中医学瘀血理论相似。唐容川认为，凡离经之血为瘀血，瘀血阻滞气机，不通则痛，临床可见关节疼痛、肿胀、屈伸不利；瘀血阻络，新血不循常道，血溢脉外，则见出血；瘀血不去，新血难生，久则气血匮乏，气虚无力推动血液运行，加重血瘀，并出现神疲肢软、倦怠乏力等气血两虚之象。

因此，燥邪所引起的瘀血既是病理产物，又是加重出血的病理因素。SS 继发血小板减少症属瘀血内阻者，除有出血症状外，还会表现出面色晦暗、肌肤甲错、月经色黑、舌有瘀点瘀斑、舌下脉络迂曲、脉细涩等，方选血府逐瘀汤加减，或药选当归、三七、牡丹皮、赤芍、丹参、川芎、鸡血藤等活血化瘀之品。如遇燥瘀搏结、脉络痹阻、络息成积而致的淋巴结或腮腺肿大者，常配伍海藻、昆布、浙贝母、王不留行、穿山甲等软坚散结、化痰消瘀。牡丹皮、三七等能促进血小板生成，增加外周血小板数目，调节机体免疫功能［6-7］；鸡血藤的主要活性成分具有增加骨髓细胞数量、恢复外周血象的重要功能［8］。此外，即便患者没有血瘀症状，刘教授也喜在方中配伍药对当归-赤芍养血活血，柴胡-枳壳行气活血，以防瘀血内生；同时还注重在止血基础上配伍活血之品，以达止血不留瘀之目的。

3 宁血

《血证论》提出“血之所以不安，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”，强调宁气在宁血中的关键作用。五脏六腑之气血以通畅为贵，气血流通则五脏安和，百病不生。肝与脾胃调节一身之气的升降出入，《血证论》言“以肝属木，木气冲和条达，不致郁，则血脏通畅”。SS 多由阴虚津亏或津液输布失调导致一派干燥之象，而肝主疏泄、调畅气机，气化作用可促进津液的生成，气的升降出入运动又可推动津液的输布与排泄。且肝藏血，能够化生血气，调肝有助于理气养血。因此，预防与治疗SS继发血小板减少症引发的出血，当重视从肝论治，或疏肝理气，或解郁泻火，或补养肝血。

SS 多好发于女性。女子以肝为先天，若先天禀赋不充，后天经、孕、胎、产进一步耗损肝血，则易受邪毒侵袭，或平素情绪急躁易怒，肝气郁结，疏泄失职，气不行血，致血脉瘀滞或血液不循常道，病久则气郁化火，灼伤血络，表现为鼻衄、齿衄、皮肤紫癜、月经量多等出血之象。临床辨证为肝气郁结者，常伴有胸胁少腹胀痛、乳房胀痛、咽中如有哽塞感、抑郁喜叹息、月经不调、脉弦细等表现，可用柴胡疏肝散加减，或选用柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花等疏肝理气之品；气郁化火者，多伴有急躁易怒、头痛目赤、大便干结、小便色黄或赤、脉弦数等症状，方选丹栀逍遥散加减。

刘教授认为五脏的生理活动靠气血营养，女子肝气郁滞的病理基础多为肝血不足。女子因先天生理特点常呈血虚状态，血小板减少导致的出血会进一步加重血虚，因此临床针对女性患者应注重补肝血以调肝气。方中常配伍生地黄、白芍、当归、桑椹、女贞子、酸枣仁等养血柔肝之品以顺肝之性，养肝之用。同时嘱咐患者可用鹿角胶5 g、龟甲胶5 g、阿胶10 g，同红枣、黄酒一同蒸化内服，对于改善血虚状态疗效显著。

4 补血

SS 继发血小板减少症多属慢性病程，阴血长期耗损于外，血去气伤，最终均会导致机体气血两虚、气虚阳衰甚至阴阳两虚。失血者，其所失之血有去无回。补其先后天之不足，脾肾并固，方能复旧善后，鼓动元气，延缓疾病进展。

《血证论》载：“凡病血者……无不由于水亏，水亏则火盛。”肾藏真阴，为先天之本，主藏精，精血相互资生。肾精充足则阴血不亏，肾虚则精血无以化生。血小板是血液的主要成分，治疗血小板减少症当以补肾为本。本病肾阴亏虚证常伴有耳鸣、腰膝酸软、齿松发脱、眼干少泪或无泪、脉细等表现，临床常采用左归丸、二至丸加减，或药选熟地黄、枸杞子、墨旱莲、女贞子、山茱萸等滋水养阴，或鹿角胶、龟甲胶、猪脊髓等血肉有情之品填补精血；日久阴损及阳，伴有畏寒、小腹冷痛、下肢水肿、脉沉等症状者，可在补阴药的基础上，酌加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、杜仲等温补肾阳，激发肾中阳气，肾阳温煦则血行不瘀［9］，同时又可使“阴得阳生而泉源不竭”（《景岳全书》）。

《血证论》载：“五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主。”脾胃为后天之本，气血生化之源，如《黄帝内经》云“中焦受气取汁，变化而赤是为血。是汤补心化血，以奉周身”。脾为阴中之至阴，主统血，固摄血液正常运行于脉中。脾胃虚弱则生化乏源，气失统摄，血行不利而溢出脉外。部分SS继发血小板减少症患者表现为反复出血，血色淡红，或出血症状不明显，而表现为神疲气短、纳少懒言、心神不安、痞满腹胀、脉细等气血两虚的症状，治当补气养血，常用八珍汤加减补益气血，或配伍党参、白术、茯苓、黄芪、山药等健脾益气之品。脾胃健则津液敷布正常，气血化生充足，血液循其常道，脏腑得以濡养。

5 四法合参，灵活立法

SS 继发血小板减少症或因火热迫血妄行，或因虚火灼伤血络而表现各种出血症状，或临床出血症状不明显，而表现出脾气虚、肾阴虚甚至阴阳两虚的虚象。瘀血是本病病理产物，同时也是加重病情的病理因素。因此，虚、火、瘀为本病病机关键。SS 继发血小板减少症病程长，病机复杂，虚实夹杂，临证当细询病史，详观症状，俱参舌脉，谨守病机，精确辨证。或先止血，或先补虚，不可拘泥其先后顺序。然亦不可将四法割裂开来，四法应相辅相成，融合使用［10］，以求止血而不留瘀，补血而不滞血，活血而不伤血。两法联用或多法并而行之，攻补兼施，方能提高临床疗效。

6 验案举隅

崔某，女，28岁。初诊日期：2019年6月3日。

主诉：口干、眼干2年，发现血小板减少10 个月。患者2年前无明显诱因出现眼干、有异物感，轻微口干、喜饮水，当地医院予玻璃酸钠滴眼液治疗，症状未见明显好转，且伴有腮腺反复肿大；10个月前无明显诱因出现自发性牙龈出血、鼻腔有血痂，同时伴有四肢多关节游走性胀痛、双手关节晨僵。相关检查：血小板计数（PLT）32×109/L，抗SSA 抗体（+），抗SSB 抗体（+），抗核抗体（ANA）1：320（+），免疫球蛋白G（IgG）23 g/L，免疫球蛋白A（IgA）4.63 g/L；唇腺活检病理示淋巴细胞灶≥1；腮腺造影（+）。

刻诊：眼干，伴有磨砂感，哭泣时有眼泪；口干，进干食需用水送服；皮肤干燥，有脱屑；鼻干，自发性牙龈、鼻腔出血，牙龈萎缩；双下肢散在分布少量皮下瘀斑、颜色淡红，四肢多关节游走性疼痛，双手麻木、晨僵（持续30 min）；乏力明显，常有心烦，月经量多；纳、眠可，大便溏，小便可；舌红瘦、苔少，脉沉细。门诊查PLT 39×109/L。现服用醋酸泼尼松（15 mg/次，1 次/d），硫酸羟氯喹（200 mg/次，2次/d）。

西医诊断：SS，血小板减少症；中医诊断：燥痹，血证；辨证：肝肾阴虚，血热妄行；治法：补益肝肾，清热凉血；方用犀角地黄汤合左归丸、二至丸加减。

处方：水牛角粉30 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，炒白术15 g，生黄芪30 g，丹参15 g，牡丹皮15 g，当归12 g，知母12 g，半枝莲15 g，仙鹤草30 g，侧柏叶15 g，藕节30 g，龟甲6 g，生甘草6 g。每日1 剂，水煎服。继服醋酸泼尼松和硫酸羟氯喹。

二诊（6月17日）：PLT 43×109/L；患者药后关节疼痛减轻，双手麻木显著，下肢瘀斑减少；纳、眠可，大便不成形；舌红、苔薄黄。上方去枸杞子、藕节，加鸡血藤30 g、茵陈30 g、藿香15 g。煎服法同前。继服醋酸泼尼松和硫酸羟氯喹。

三诊（7月1日）：PLT 65×109/L；患者7 d 前外感，现仍咳嗽，痰黏难咯，咽痛，晨起目眵多；双下肢瘀斑基本消失，鼻腔未出现血痂，仍有牙龈出血；纳、眠可，二便调；舌红、苔薄黄，脉弦细。处方调整如下：水牛角粉30 g，熟地黄12 g，生地黄12 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，牡丹皮15 g，当归12 g，知母12 g，半枝莲15 g，仙鹤草30 g，侧柏叶15 g，白花蛇舌草15 g，枸骨叶15 g，生黄芪30 g，生甘草6 g。煎服法同前。醋酸泼尼松减量（10 mg/次，1次/d），硫酸羟氯喹服法同前。

四诊（7月29日）：PLT 88×109/L；患者咳嗽好转，口干、眼干减轻，双膝关节着凉后疼痛，时有乏力，皮肤黏膜无出血；7月26日月经来潮，色深红有血块，量多；纳、眠可，二便调；舌红、苔薄黄，脉弦细。方予四君子汤合二至丸加减：炙黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓30 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，牡丹皮15 g，当归12 g，赤芍15 g，泽泻15 g，川牛膝15 g，鸡血藤30 g，半枝莲12 g，侧柏叶12 g，仙鹤草30 g，枸骨叶15 g，生甘草6 g。煎服法同前。继服醋酸泼尼松和硫酸羟氯喹。后患者规律复诊，诸症均有好转。

按《素问·上古天真论》言女子“四七筋骨坚，发长极，身体盛壮”，而本案女性28 岁却表现出口干、眼干、出血、乏力等一派虚象。此乃先天禀赋不足，素体肝肾阴虚，感受燥毒，且历经每月月经按时来潮，平素忧思多虑，肝气郁结，进一步暗耗精血，日久累及肾阴，阴虚津亏，孔窍失其濡润则见口干、眼干；虚火灼络可见牙龈、鼻腔出血，下肢瘀斑；肝肾精血不充，筋骨失其所养，可见四肢关节游走性疼痛；实验室检查示IgG、IgA 高于正常值，此乃燥毒炼液灼津所致。治疗上当止血、补虚并施，以清热凉血、补益肝肾为原则。药用熟地黄、山茱萸、枸杞子、墨旱莲、女贞子滋阴润燥，水牛角粉、知母、丹参、牡丹皮、半枝莲清热凉血，当归养血活血，生黄芪、炒白术补中益气，配伍止血专药仙鹤草、侧柏叶、藕节以快速止血，予血肉有情之品龟甲以补益精血。二诊时患者双手麻木显著，加鸡血藤以补血行血，舒筋活络；观患者舌红、苔薄黄，考虑到正值夏季，湿邪较盛，对此刘教授喜用药对茵陈⁃藿香。茵陈采集于初春生发之际，禀受少阳初生之气，芳香透达而能宣湿开郁，藿香芳香而不猛烈，温煦而不燥热，二药共奏芳香化湿、醒脾和胃之功，脾胃和则气机斡旋得力。三诊时患者外感风热，配伍白花蛇舌草清热利咽。四诊时患者诸症均有好转，但因其病程日久，耗伤正气，且时有乏力，气虚则摄血、行血功能失职，故见月经量多、有血块，因此在二至丸基础上合四君子汤健脾益气，以资生化。另外，患者每次就诊，刘教授均不忘对其进行心理疏导，帮助其树立正确的态度对待疾病和生活，并嘱咐其保持心态的平和、情志的舒畅，以达到气血通畅，促进康复。