周 琳，刘 征，曹中伟

上海中医药大学附属市中医医院（上海 200438）

脑卒中高发于中老年人，是最常见的脑血管疾病，在我国发病率逐年增高［1］。脑卒中以缺血性脑卒中最为常见，占卒中类型的62%～80%［2］。无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，都会引起不同程度的致残率，其并发症会导致较高的病死率，是中老年人的第一大致残因素和第二大死亡原因［3］。脑卒中后常出现各种后遗症，如肢体偏瘫、不同程度的肢体痉挛、言语障碍、吞咽困难或感觉异常，久而久之会产生各种心理障碍，同时也会使家庭和社会产生巨大经济压力和精神负担［4］。脑卒中后的康复治疗目的是改善患者各方面受损的功能，并尽可能防止并发症，使患者最大限度地恢复肢体活动度、语言功能、认知及社交功能，让患者尽量恢复日常基本的自理能力，逐渐重新适应社会，减轻家庭的经济、精神负担。本文从常见症状的康复、心理康复、并发症康复以及脑卒中后的中医药康复等方面展开论述，期望为临床工作者更深入地开展脑卒中康复治疗及干预提供参考。

1 常见症状康复

1.1 肢体活动障碍 脑卒中发病后，尤其老年患者会因长期血液循环不畅，肢体运动量不足，出现肢体痉挛伴有疼痛、肌肉萎缩、肢体功能障碍等［5］。Dean 等［6］研究表明，长期的关节制动会使肌肉处于缩短状态，关节及其周围组织会发生形态学、生理学和功能的改变，对肌力、肌张力的恢复不利。如果肢体被限制活动超过3周，包裹在关节周围的疏松结缔组织会被致密的结缔组织取代，从而导致关节僵硬挛缩变形，严重影响肢体外观及功能［7］。如果使肌肉处于低负荷的拉长位置，或可使短缩痉挛的肌肉状态发生扭转。因此，对于脑卒中的偏瘫患者，应尽早选择合理有针对性的良肢位摆放，这对患者后遗症的恢复具有重要意义，并且这种干预可在病房或家中进行，亦能显著降低康复成本［8］。目前针对脑卒中后遗症的肢体康复，正在开发多种康复“训练包”，包括电刺激、肌电生物反馈、约束诱导运动疗法、机器人辅助系统、间歇加压、部分体质量支持的跑步机训练和热刺激等，并将其纳入传统康复计划。这种综合感觉运动康复计划会为脑卒中后患者提供巨大的肢体功能恢复益处［9］。

1.2 言语障碍 当脑卒中损伤大脑神经中枢的语言中枢，言语障碍的发生率为70%，语言康复训练可促进因脑卒中导致的失语症患者语言功能在一定程度上的恢复，语言治疗（SLT）对治疗卒中后言语障碍是有效的，治疗有利于改善语言理解能力和提高语言的沟通能力［10］。SLT通常是整合听觉和视觉的语言信息，并将患者自己的作品（听觉反馈）和语言治疗师的反馈进行比较，这种类型的SLT 被证实患病早期时最为有效，在短时间内进行高强度的治疗可以改善中风失语症患者的语言能力［11］。语音识别软件、语音发音器有助于改善卒中患者语言功能恢复，基于插图的康复技术不但对脑卒中患者的语音功能有帮助，对阅读能力的提升也有帮助［12］。有研究［13］发现应用语言认知康复护理（即加强患者的语意、语音和语法的康复护理）和应用语言沟通能力康复护理（即通过训练应用补偿原则和残余表达能力）治疗6 个月后，两组患者的语言表达能力均有所提高，两种方法疗效无统计学差异。

1.3 吞咽功能障碍 吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症之一，发病率为46%～57%，部分脑卒中患者在发作后几周内可能会恢复吞咽功能，但仍有11%～50%的患者在6 个月后存在吞咽困难［14］。脑卒中后吞咽功能障碍不仅影响患者吞咽食物的安全性和有效性，还会增加误吸和相关肺炎的风险，并造成营养不良［15］。有研究［16］观察功能训练在脑卒中吞咽功能障碍患者康复中的效果，对照组使用常规康复疗法，研究组在对照组的基础上对患者进行吞咽功能训练，发现治疗后研究组患者吞咽造影检查（VFSS）评分较对照组升高，且研究组在防止吞咽肌萎缩、促进神经亚细胞的代偿能力等各方面的改善情况优于对照组。还有研究［17］对脑卒中后吞咽功能障碍患者分别进行常规康复和卒中单元康复，分析比较两组康复的疗效，发现卒中单元康复模式可有效改善患者吞咽功能，减少因吞咽功能障碍引起的不良事件发生率，其治疗显效率及康复满意度明显提高，有效缩短了患者康复时间。

1.4 认知功能障碍 脑卒中后会出现认知功能障碍，这与脑卒中导致脑组织中有关认知记忆等关键皮质部位损伤的面积及严重程度有关。研究［18］表明，卒中后认知功能障碍发病率为 24.0%～53.4%。另外，脑卒中后所致精神症状亦可提高认知功能障碍的发生率［19］。毛荣华等［20］研究发现，视觉训练在改善脑卒中患者的记忆力、注意力、集中力、执行力、抽象思维、计算能力、定向力方面均较对照组更好。蒯凤等［21］研究发现，对于脑卒中患者康复治疗应秉持循序渐进的方法，将院内治疗延伸到家庭，对患者视听理解、语言表达能力、社会认知功能、解决问题能力和记忆能力进行训练，能改善患者的认知功能，对恢复患者正常生活有着决定性的作用。

2 心理康复

脑卒中后抑郁是最常见的脑卒中相关情绪障碍，严重的脑卒中后遗症是抑郁最常见的危险因素。有研究［22］表明，脑卒中后抑郁症的患病率为29%，5年内的累计发病率为39%～52%，并在之后的10年内保持稳定，而卒中后几个月抑郁症患者的抑郁恢复率为15%～57%。由于突然的偏瘫、失语、活动受限，患者一时难以接受，常表现为情绪低落、抑郁、食欲下降、易激惹等。为消除患者的疑虑，康复人员应主动倾听患者和家属因疾病引发的困扰，关注患者的情绪改变，充分建立信任关系，在康复进程中安慰鼓励，防止抑郁的发生［23］。李红等［24］研究表明，对于脑卒中患者应尽早做好情志护理，对患者诚挚体贴，因人施护，与患者建立良好的信赖关系，对预防脑卒中并发症和后遗症可起到关键的作用。

3 并发症康复

3.1 肺部感染 肺部感染是导致脑卒中患者死亡的重要原因之一［25］。脑卒中患者由于行动受限导致长期卧床容易引起坠积性肺炎，或因吞咽困难引起呛咳误吸，极易发生吸入性肺炎。故对意识尚清晰的患者，嘱咐其进食、饮水不可过快；而对于意识不清的患者应尽量给予鼻饲，进食时床头抬高30°以防止误吸［26］。有研究［27］表明，咳嗽反射刺激合并口腔康复有助于降低老年脑卒中患者吸入性肺炎的发病率，对于此类患者的康复预后及生活质量有显著改善。还有研究［28］对脑卒中后合并肺部感染患者进行呼吸训练联合振动排痰的康复治疗，能有效改善机体呼吸功能，提高排痰能力，有效控制肺部炎症，改善患者预后。

3.2 压疮 压疮也是导致脑卒中患者感染致死的一个重要原因。脑卒中患者由于肢体活动受限，需要长期卧床且无法自主运动或者仅能局部活动，若康复不当易导致局部组织受压，一旦时间过长就会出现血液循环障碍，进一步导致皮肤溃烂和组织坏死，最终形成压疮。压疮感染是患者高死亡率的危险因素，一是感染难以彻底控制，二是卒中患者营养难以跟上，不利于伤口恢复，故压疮的预防是康复工作的重点和难点。根据压疮发生的原理，应从源头预防为主，应每2 h 协助患者翻身，受压部位定时按摩，保持皮肤清洁干燥，床铺干净平整，避免皮肤擦伤，睡气垫床，加强营养支持，上述措施可有效预防压疮。对已发生压疮的患者，除采取以上措施外，应每日换药，促进伤口的愈合。物理治疗也可发挥重要作用，如高压氧治疗可抑制细菌生长，可使坏死的脂肪和蛋白质液化，有利于创面愈合；红外线照射创面，可促进局部血液循环，促进新陈代谢，加速创面干燥、结痂。压疮严重者还可采取外科清创术。有研究［29］通过康复新液联用重组人表皮生长因子外用溶液治疗脑卒中后压疮，发现康复新液能通过促进重组人表皮生长因子发挥疗效，为难治性压疮的治疗提供了一种新选择。

4 脑卒中后的中医药康复

中医药康复是基于中医基础理论，以中医整体观念、辨证论治为原则的传统康复治疗方法，对脑卒中后患者各项功能的恢复有明显的促进作用。中医学认为脑卒中患者的运动功能障碍、神经功能损伤的病因主要与气滞血瘀、气虚血瘀有关，因此脑卒中临床的中医药治疗主要以通络止痛、益气活血为主。

4.1 中药 有研究［30］采用Meta 分析对中成药促进脑卒中患者康复的疗效进行研究，结果显示中成药能显著改善患者神经功能缺失，改善Barthel 指数和Fugl-Meyer评分，脉络宁、疏血通、血塞通和步长脑心通等获得专利的中成药有助于未接受过针灸治疗的脑卒中后患者的康复，而当中成药与针灸结合时，其改善脑卒中后功能障碍的疗效更加显著。有研究［31］表明，传统康复治疗方案联合经典中药复方补阳还五汤对脑卒中后患者的康复疗效显著，在改善血流动力学指标、生活独立能力、中医证候积分、缺血症状等方面效果显著，且安全性高。林晓玲［32］选用补阳还五汤和半夏白术天麻汤加减治疗缺血性脑卒中后遗症，并观测患者神经功能缺损改善状况，结果显示采用中药治疗的患者，其神经功能缺损情况、临床症状、肢体功能受限程度等均较对照组（常规西医对症治疗）得到显著改善，总有效率达89.13%。李海涛等［33］运用益气活血汤联合康复训练治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中后遗症期患者，并与对照组（单纯采用康复训练）进行比较，结果显示加用益气活血汤能更加有效地改善患者半身不遂、言语不利等主要症状，改善神经功能，提高患者生活自理能力及肢体运动功能，总有效率达92.5%。

4.2 针灸 针灸是重要的中医药非药物疗法之一，尤其在脑卒中后患者康复治疗中展现出独特的疗效而被广泛应用。针灸在脑卒中康复治疗中的具体作用机制复杂多样。电针（针灸）能增加脑源性神经营养因子和血管内皮生长因子表达水平，对缺氧缺血性损伤起保护作用，可促进损伤后脑细胞的增殖、分化［34］，改善脑缺血区血供，促进血肿吸收［35］。电针还能抑制炎症因子产生，并能抗细胞凋亡、抗氧化及改善大脑的能量代谢［36-37］。此外，电针还能激活受脑卒中影响的特定脑区［38］。陈柱等［39］对脑卒中后非流利性失语患者进行常规语言训练和头针治疗，并辅以镜像神经元训练，结果发现上述治疗方法可提高脑卒中后非流利性失语患者的语言、认知功能。翟春苗等［40］针刺脑卒中后吞咽困难患者的崇骨穴、金津穴、玉液穴等，并观察其对吞咽功能评分（SSA）及吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QQL）评分的影响，结果表明针刺咽部穴位可调气机、疏通经络、利咽开窍，能显著改善脑卒中后吞咽困难的症状。薄海媚等［41］运用古法针灸担截法对脑卒中后运动性失语患者进行治疗，按照十二经脉流动顺序、上下穴位搭配的原则将穴位分组后取穴，结果表明其可促进气血的循环运行，改善运动障碍和言语障碍，总有效率为93.33%，优于传统针刺组。

4.3 中医热疗技术 中医热疗技术是指艾灸、药物熏洗和热熨等物理康复技术，主要通过将热力通过经络腧穴传输至全身，达到温通气血、温经散寒等目的。何秀莲等［42］观察中医盒灸（对脑卒中患者偏瘫肢体处的足三里、合谷、曲池等穴位进行艾灸）联合熏蒸的疗效，结果表明其可调气血、通经络，加快脑卒中后患者运动功能的恢复，同时也能提高患者生活质量。庄慧玲等［43］研究发现，利用热奄包的热效应，可使中药有效物质渗透至脑卒中后患者偏瘫肢体患处，达到活血行气、疏通经络、散寒止痛以及缓解肌肉紧张度的功效，配合穴位按摩，可有助于脑卒中偏瘫患者的神经功能恢复，对改善肢体平衡能力、肌力有显著作用。

4.4 其他中医药相关疗法 其他中医药相关疗法对脑卒中后患者的康复也有一定的作用。杨明歌等［44］让脑卒中后偏瘫患者习练太极“云手”，结果显示太极“云手”训练可以提高脑卒中后偏瘫患者的支撑能力，改善其步行的稳定性，从而提高其步行质量。叶娜莎等［45］通过刺络拔罐法联合经筋刺法干预脑卒中后肌张力增高的患者，结果表明刺络后拔罐可起到改善患处血液微循环的效果，使患者增高的肌张力得到有效改善，提高患肢活动能力。邓筠等［46］在物理康复锻炼的基础上联合电针及耳穴贴压治疗脑卒中吞咽困难患者，发现其能明显改善患者吞咽功能，此外耳穴贴压能减轻患者抑郁、焦虑等负面情绪，从而提高生活质量。

冷疗技术可通过低于人体温度的物质刺激病患部位，在降低组织温度的同时对受损神经的敏感性有调节和治疗作用，能调节大脑受损区［47］。郑瑶等［48］通过中医芳香冷疗术联合常规吞咽康复训练对脑卒中后吞咽功能障碍的患者进行治疗，结果表明与对照组相比，芳香冷疗术可进一步改善脑卒中后患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。林茜等［49］将涤痰汤为基础方制成汤剂后再制成冰棒，对脑卒中后吞咽障碍的患者进行咽部冷刺激，治疗后观察组总有效率（83.33%）明显优于对照组（68.97%），提示将冷疗与中药联合运用，可提高中药的作用效果。

物理因子疗法包括电刺激、激光红外照射、经颅磁疗等各种疗法。电刺激是通过低频脉冲电流刺激肌肉或神经的方法来增强肌肉力量，使患肢增大运动范围，加快血液循环，减轻水肿，缓解痉挛，从而促进组织修复、减轻疼痛。范茂春等［50］对脑卒中后手功能障碍患者进行传统电针和低频穴位电刺激的疗效对比，结果显示低频穴位电刺激组患者的神经功能缺损评分更低，改良Barthel指数上肢评分、Lindmark 手腕部运动功能评分更高，提示其可促使患者手功能更快恢复。经颅磁疗是通过输出固定的效应磁场，降低和阻断脑组织的异常放电，改善脑组织的能量代谢，稳定脑细胞膜的性能，降低中枢神经系统的兴奋性，尤其当其作用于人体穴位时， 能起到调节神经的作用。黎丽银等［51］通过本土音乐配合百会穴磁疗对脑卒中患者的认知功能进行干预，发现其能提高患者记忆力，改善其认知功能，有助于提高生活能力、生存质量。吴璇［52］将中医理论结合现代科技，运用热磁技术结合仿生按摩技术（即中医定向理疗术）作用于脑卒中患者，可起到舒筋通络、消炎止痛作用，对出现肢体功能障碍的脑卒中患者的康复治疗效果良好。

5 小结

脑卒中发病率高，极易留下后遗症，有较高的致残率（肢体功能障碍、言语障碍、认知功能障碍），易出现不同程度的心理障碍，极易并发感染（肺部感染、压疮感染），最终导致高病死率。因此本病对临床治疗与康复工作的要求极高，尤其强调要采用更科学的康复方案，对出现不同症状的患者康复的侧重点不同，针对特殊病情制定实施个体专属康复方案，在此基础上能更有效地促进患者的康复。中医药疗法在脑卒中后遗症的康复调养以及提高患者生活质量方面具有一定的特点及优势。近年来中药结合针灸、针刺结合耳穴及拔罐、针药联合热熏贴敷等治疗脑卒中后遗症效果显著，可谓百花齐放，这就要求康复人员更加专业，为此需要强化康复人员的专业技能，提高康复人员的康复意识，从而提高临床康复工作质量。