陈霞，白妍，李元，杨川，王顺

1 黑龙江省中医药科学院 黑龙江哈尔滨 150036

2 黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种好发于中老年人的第二大神经系统退行性疾病[1]，临床上主要表现为运动与非运动症状，非运动症状中自主神经功能障碍的表现最为严重，发病率在50%～70%，部分PD 自主神经症状可早于运动症状出现，对患者生活质量的影响更为显著。PD 自主神经功能障碍包括胃肠功能障碍、心血管功能障碍，膀胱功能障碍、排汗异常和性功能障碍等。针灸疗法可通过抑制DA 神经元的凋亡、调节蛋白质降解系统障碍、提高机体免疫功能、抗氧化等对PD 的运动和非运动症状进行改善。

PD 自主神经功能障碍的发病机制

1 中医病因病机

帕金森病归属于中医“颤证”范畴，《内经》中所提到的“掉振鼓栗”“强直”“摇动”等症状和其临床表现相似。《内经》将其病因病机分为虚证、实证两方面论述，虚证五脏亏虚，肝肾阴虚，筋失所养，筋枯骨惫可致颤；实证风阳内动，瘀血内停，骨节筋肉受损，肢体屈伸失常也可致颤。孙一奎《赤水玄珠》中提到：“颤证若非寒噤鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实。”明代楼英的《医学纲目》提到震颤主要原因是肝风内动，风寒、湿痰、热邪等也可以导致。阳虚可与PD 自主神经功能障碍的发生密切相关，阳气亏虚，推动无力，故导致便秘；脾肾阳虚时温摄失司，故见涎唾；清阳不升，脑髓失养，可见眩晕；肾阳虚衰，蒸腾气化无力，可见夜尿增多。也有学者认为PD 自主神经症状的病因在于肺，肺与大肠互为表里，肺气不足可致大肠传导功能减退，易发生便秘；肺失宣发肃降，津液输布无力，则口水增多、口角流涎；肺失于通调水道，水液下注膀胱无力，故排尿异常。人体五脏功能失调也与PD 自主神经症状的发生密切相关，久病心之精血亏虚，化汗无源，致使排汗异常；脾运化功失司，清阳不升，故口水多、流涎；肾脏亏虚，蒸化推动无力，膀胱开合失司，故尿液生成和排泄障碍，可见尿频、尿急、癃闭等。经过历代医家的研究探索，现多把“颤证”归为本虚标实证，气、血、肝肾亏虚为其本，内风、痰浊、瘀血为其标。

2 西医发病机制

帕金森病的发病机制尚未明确，其主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和含有Lewy 小体的α-synuclein 的异常积聚，细胞凋亡和自噬也参与了这一过程，这也是PD 自主神经功能障碍的病理学基础。①胃肠道功能障碍做为PD 早期最突出的表现之一，而便秘又是其主要表现，可发生于PD 运动症状之前。其发病机制与肠神经变性所致的结肠运输障碍、出口梗阻有关，迷走神经背侧运动核及肠神经系统沉积的α-突触核蛋白（α-syn）会减缓肠蠕动，使PD 前驱期的胃肠功能障碍进行性加重。另外PD 便秘的发生与肠道炎症，肠道菌群紊乱，药物及其不良反应有关；②纹状体多巴胺缺失可能损害延髓的吞咽网络，PD 的肌张力障碍涉及咽喉肌、咀嚼肌、食管等；迷走神经背侧运动核的功能变性也可以使控制吞咽和食管运动的肌肉功能减弱。对PD 患者进行尸检发现，在咽部的感觉神经轴突也存在α-突触核蛋白沉积，这一病变可能导致咽部神经反射异常。PD 流涎可能与吞咽困难、唾液流速增加、口腔自愿吞咽减少、患者非故意张口有关；③交感神经节后神经纤维受损可能与PD 直立性低血压的发生有关，α 突触核蛋白异常积累会导致这一病变，包含心脏内外交感神经去神经支配和动脉压力感受器反射障碍[2]；④PD 患者黑质多巴胺能神经元变性不但可以致使D1-GABA 通路（该通路可被黑质释放的多巴胺激活从而抑制基底节的输出和排尿反射）破坏，引起逼尿肌过度活动发生尿急尿频[3]；还能降低中脑腹侧被盖区和中脑导水管周围黑质对膀胱感觉传入信息的整合，从而无法激活脑桥排尿中枢，导致逼尿肌无反射，引起尿潴留；⑤交感胆碱能可介导下丘脑体温调节中枢，PD 患者下丘脑Lewy 小体的异常聚集，会导致其功能障碍，表现为汗腺分泌异常；⑥性功能障碍可能和左旋多巴和多巴胺受体激动药导致的奖赏系统稳态失调有关。

PD 自主神经功能障碍的针灸治疗

1 胃肠功能障碍

1.1 便秘 胃肠道功能障碍症状包括吞咽困难、流涎、便秘、胃动力功能障碍等。便秘作为第二常见的非运动症状，已确诊的PD 中便秘发病率为50%，约20%的患者在确诊PD 前已经出现便秘[4]。针刺可以抑制肠道炎症，促进肠屏障修复，减少结肠中α-突触核蛋白沉积，缓解神经炎症和神经损伤[5]。也可以改善肠道菌群的多样性，增加有益菌群的含量，进而调节胃肠功能[6]。李亚楠等[7]认为电针小鼠“风府”“太冲”“足三里”通过减少α-突出核蛋白聚集，上调乙酰胆碱转运酶、酪氨酸氢化酶的表达和下调一氧化氮合酶的表达，最终可能改善小鼠肠神经中多巴胺能神经元的破坏，提高肠道运输能力，减轻便秘症状。李剑萍等[8]发现益气健脾汤联合针刺疗法，可使PD 伴功能性便秘患者的便秘症状得到有效改善，腹胀感减轻，生活质量明显好转。王顺等[9]研究发现，采用调神畅情针法既可增强PD 大鼠道菌群活性，又能丰富其种类，从而改善便秘症状。任学娟等[10]采用腹部穴位按摩联合揿针针刺疗法治疗PD 伴功能性便秘患者，通过持续刺激腹部穴位，促进肠道的血液循环和肠蠕动，从而有效改善患者的便秘症状。姜磊等[11]选用PD 伴功能性便秘患者的上巨虚（双）、足三里（双）、天枢、气海行针刺疗法，得气后对天枢、气海行温针灸疗法，疗程20d，结果显示相比单独使用左旋多巴制剂治疗，PD 患者的便秘症状好转更加明显，生活质量得到显著提高。沈利荣等[12]对30 例PD 伴便秘患者采用口服麻仁软胶囊治疗，治疗组的30 例患者在其基础上选取足三里、上巨虚、支沟、归来等穴位平补平刺，选天枢、气海穴行温针灸疗法，隔日一次，治疗4周，治疗组患者布里斯托大便评分、便秘患者生存质量量表评分显著降低，便秘症状和生活质量均明显好转。张雯舒等[13]以常规针刺为基础，再根据证型加上针刺照海、支沟穴，治疗PD 阴虚便秘患者，患者的粪便性质和排便难度均得到有效改善，生活质量得到显著提高。张瑜等[14]在口服麻仁软胶囊的基础上加以针灸疗法，治疗中晚期PD 伴便秘患者，以达到通降腑气，疏调肠腑，导滞通便的目的，患者的便秘症状显著好转。罗思宁等[15]采用口服酚酞片治疗30 例PD 伴便秘患者，且嘱患者科学调整膳食，治疗组在其基础上，针刺双侧足三里、天枢穴，得气后连电针治疗仪，连续波，频率为1.5 Hz，强度以患者耐受为宜，留针20min，1 次/d，疗程4 周，结果显示患者的肛肠动力学指标和症状得到明显改善。

1.2 吞咽困难及流涎 吞咽障碍可发生在PD 病程的任何时期，发生率高达80%以上。针刺PD 伴吞咽困难患者局部穴位如：廉泉、翳风等，可刺激舌咽部神经血管，加快局部血流，提高舌咽部神经和肌肉的敏感性，激活皮质吞咽器官功能区，促进吞咽功能的恢复和吞咽反射的重建[16-17]。牛丽芸等[18]采用口服美多巴联合吞咽治疗仪治疗30 例伴吞咽障碍患者，30 例针摩组患者在其基础上点刺咽三针联合中药膏摩治疗，取患者咽后壁和金津玉液，快速点刺，少量出血即可；针刺舌三针时，朝向舌根方向进1mm，加百会、印堂、神庭、双侧风池、合谷、太冲等配穴，留针30min，1 次/d，每周6d，疗程4 周。针摩组的总有效率93.3%，对照组为80.0%，针摩组患者的吞咽功能明显提高，生活质量得到显著改善。汪逍等[19]发现选用咽三针+止颤八针联合吞咽康复训练治疗PD 伴吞咽障碍患者，能更好改善PD 患者吞咽困难的症状，使其生活质量得到提高，且可以减缓病人痛苦，阻止病情进一步发展。陈叶萍等[20]将80 例老年PD 患者分为康复功能训练组和温针灸配合功能训练组，选取廉泉穴、哑门穴针刺，得气便起针；选取风池穴、内关穴进行温针灸疗法，以洼田饮水试验评估吞咽功能，温针灸配合功能训练组的有效率显著高于对照组。吴明霞等[21]研究表明，针刺辅助康复训练治疗PD 伴吞咽困难，患者吞咽功能和营养状况均得到有效改善。王琳晶等[22]对30 例PD 伴吞咽障碍患者采用吞咽训练疗法治疗，治疗组在其基础上加项针疗法，选取风池、翳明、供血穴，针尖稍向内下方刺入，行捻转手法15s，留针30 min；廉泉、外玉液、外金津等穴朝舌根方向进针，治呛、吞咽穴直刺0.3mm，快速捻转15s 后出针，不留针；1 次/d，6 次/周，疗程4 周。通过评价两组治疗前后的吞咽功能和生活质量，表明项针结合吞咽训练疗效显著，可为PD 吞咽困难患者提供一套有效的康复方案。王红艳等[23]在口腔感觉运动训练的基础上加针刺疗法，治疗PD 伴吞咽困难患者，可显著改善其摄食吞咽功能，避免营养不良，促进脑血流动力学，提高其生活质量。潘晓明等[24]在使用加味逍遥散的基础上，选取中脘、下脘、气海、关元等穴位深刺，达到调节气机，健脾补益肝肾的功效，使患者PD 伴吞咽困难症状明显好转，安全有效且无副作用，临床应该进一步推广应用。

2 心血管功能障碍

体位性低血压是心血管功能障碍的主要表现，常见症状可表现为头晕、疲乏、视物模糊等，大约30%～50%的PD 患者存在直立性低血压，但是不到三分之一的患者有症状。王亚辉等[25]对45 例帕金森病患者随机分为对照组、观察A 组、观察B 组，各15 例，三组均以常规西药治疗，对照组选关元、气海、中脘、下脘、滑肉门（双）、天枢 （双）、大横 （双）穴行腹针疗法，观察A 组用地黄饮子加味治疗，观察B 组对天枢（双）、足三里（双）、气海、关元、神阙穴行温针灸，每穴20min，每周5d，共4 周。结果表明观察B 组的效果优于对照组和观察A 组。杨路等[26]通过动物实验研究发现，针刺大鼠足三阴经原穴（太冲、太白、太溪）可以起到双向调节血压的特异性作用，太冲穴效果最佳。刘小利等[27]将100 例直立性低血压患者随机分为两组各50 例，对照组口服盐酸米多君片+穿统一医用弹力袜，观察组针刺百会、内关 （双）、足三里 （双），行提插捻转平补平泻手法，得气后取2cm 的艾条，加以温针灸疗法，20min 后起针；患者由仰卧位转为俯卧位，再取双侧心俞、肾俞、脾俞穴等行捻转平补平泻法，观察组治疗有效率82.61%优于对照组63.41%，患者收缩压明显增高，晕厥症状显著好转，且针灸疗法安全无不良反应。

3 膀胱功能障碍

PD 的膀胱功能障碍引起的下尿路症状分为储存期症状（如尿频、夜尿增多和尿急）、排尿期症状（如排尿迟疑、尿潴留）和混合症状。38%～71%的帕金森病患者存在下尿路症状。黄嘉等[28]通过选取PD 患者关元、气海行艾灸疗法，疗程2 周，患者的排尿功能障碍得到有效改善。蔡扬帆等[29]把58 个PD 伴夜尿症患者随机分成A、B 两组各29 例，A 组使用西药酒石酸托特罗定治疗，B 组在其基础上针灸中脘、下脘、气海、关元、中极、气穴、水分及水道等穴位，得气后留针30 min，1 次/d，5 次/周，疗程4 周。以达到调畅气机，通利水道、温养先天肾气的治疗目的，结果发现B组患者的夜间排尿次数和睡眠质量得到显著的好转。也有临床研究证明针灸治疗膀胱功能障碍有良好的疗效，如张晓丽等[30]通过电针华佗夹脊穴加中极有效改善了脊柱损伤后神经源性尿潴留患者的尿动力学，使其生活质量得到显著提高；苏锦兰等[31]通过电刺激加针刺八髎穴和腰部的夹脊穴，可提高患者对二便的控制力，改善二便障碍，值得临床推广应用。

4 排汗异常

排汗异常可表现为多汗、汗出减少等，PD 早期约5.5%～12.9%的患者伴有多汗，晚期可达64% 。陈奕奕等[32]将57 例PD 伴多汗患者随机分为两组，采用常规针刺法治疗对照组患者，治疗组在其基础上加合谷、复溜穴，两穴得气后行迎随补泻手法，复溜取补法循经而刺，合谷取泻法逆经而刺，通过调和营卫，平衡阴阳达到敛汗的目的，结果显示治疗组能有效改善帕金森病患者的多汗症状。许翊坂等[33]将80 例帕金森病多汗症患者随机分成两组，对照组口服苯海索，治疗组使用牡蛎散研粉 （牡蛎、黄芪、麻黄根、浮小麦、冰皮）行穴位贴敷疗法，每次贴敷4 ～6h，2 次/d，1 个月后牡蛎散治疗效果更加显著。逄紫千等[34]选用合谷、复溜、尺泽、风门、大杼、肺俞、厥阴俞、T1—T4 段华佗夹脊穴等治疗多汗症，患者多汗症状明显缓解，考虑其机制可能与改善交感神经纤维功能有关。

5 性功能障碍

两性PD 患者性功能障碍的常见表现是性冲动和性兴奋降低。目前帕金森伴性功能障碍的实验和临床研究都比较少，有待后期更多的临床研究。赵杨等[47]提出可借鉴针灸治疗男性性功能障碍的方案（中极、次髎、关元、命门等穴）， 1 次/d，疗程为两周。现有临床研究也表明针灸可以改善前列腺管的梗阻及不畅[36]，也可以通过调节下丘脑-垂体-性腺轴，改善激素紊乱情况，提高精子质量[37]。刘海锋[38]发现针刺联合归肾丸可有效提高肾阳虚男性精液质量，改善其性功能障碍；黄燕彬等[39]认为针刺联合电刺激使女性产后性功能障碍得到显著改善，生活质量得到提高。

针灸治疗PD 自主神经功能障碍的评价与展望

自主神经功能障碍可发生于PD 的各个阶段，其致残性高，缺乏有效的治疗，是现阶段治疗的难点，有待临床医生进一步的关注。循证医学推荐的西医指南局限于各个单独症状的分别处理，除公认的能有效治疗流涎的肉毒素外，其他药物的治疗效果仍“证据不足”，并且运动、饮食、生活习惯的改变等非药物疗法仍被列为一线治疗手段。针灸疗法是传统医学特色疗法之一，其适应性广、安全有效且不良反应少、价格低廉却操作方便，在整体观念和辨证论治思想的指导下，可达到兼顾多症的治疗目的，也有大量研究证实针灸能改善PD 自主神经功能障碍。

从近些年研究看，针灸不但能明显改善PD 自主神经功能障碍，还能阻止病程，提高患者生活质量，且在中药、西药的基础上联合针灸疗法效果更优。但其作用机制仍不明确，临床设计方案不够规范，有待制定系统且统一的规范，如选穴定位、行针手法和疗效评定标准等。因此，治疗中应选用更加规范的手段和科学疗效的评价标准，并在此基础上进行大样本的系统研究。