王文礼，刘冉

1 上海市瑞金康复医院 上海 200023

2 上海中医药大学，上海市中医药国际标准化研究院 上海 201203

桥 本 甲 状 腺 炎（Hashimoto’s Thyroiditis，HT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis，CLT），是临床最常见的自身免疫性甲状腺疾病，国内发病率约为1.6%，以30 ～50 岁女性居多[1]。随着现代生活、工作及饮食的改变，HT 发病率逐年上升，发病人群日益年轻化。目前西医认为HT 主要与免疫功能异常、遗传因素、环境因素等三方面有关，其发病一般较为隐匿，临床主要表现为甲状腺逐渐增大以及逐渐发生的甲状腺功能减退，一般血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性，且明显升高即可确诊。最新研究证实低硒是HT的危险因素[2]，因此主张本病应在低碘饮食基础上进行补硒治疗。若出现甲亢，予抗甲状腺药物（ATDs），代表药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），一般首选MMI，配合β-受体阻滞剂，必要时部分患者需131I 治疗；若甲状腺功能减退，首选左甲状腺素（L-T4）替代治疗[3]，大部分患者需要终生服用药物，而甲减的过度治疗或治疗不足均可能会导致不良后果，甚至有病例发生癌变而不得不选择手术治疗。

中医药治疗HT 是当前研究的热点，本文着重介绍HT 的中医药治疗方案，主要包括中医辨证论治、名医经验及专方应用、中西医结合治疗、中医外治和针灸治疗等五个方面。

桥本甲状腺炎和瘿病

甲状腺疾病和中医“瘿病”关系密切，颈前方出现状如樱桃的肿块，《诸病源候论》称之为“瘿”、“瘿瘤”，其形与桥本甲状腺炎之甲状腺肿大类似，除此之外，在整个病程中还可包含甲状腺功能亢进和甲状腺功能减少两种病理状态。巢元方认为“瘿者，由忧恚气结而生”，“动气增患”。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。现代中医学认为HT 的病变部位主要涉及肝脾，肝郁气滞，脾伤气结，气滞津伤，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，故气滞、痰凝、血瘀而成瘿病。

中医药治疗

1 中医辨证论治

辨证论治是中医临床诊疗疾病的思维方法和过程，即将理、法、方、药（穴）运用于临床的过程，是中医认识疾病、治疗疾病的基本原则和灵魂所在。临床常用的辨证论治方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证、经络辨证、病机辨证等。

邹氏等[4]认为本病主要病变部位为脾、肾、肝，病机表现为本虚标实、虚实夹杂，本虚以脾肾亏虚、心脾两虚、气阴两虚为主，标实则是肝郁气滞，痰凝血瘀。也有学者概括其基本证型包括肝郁气滞证、肝阴虚、脾阳虚证、脾气虚证、肾阳虚证、肾气虚证、肾阴虚证、痰湿证、气滞痰凝证[5]。

1.1 气血、阴阳、病机辨证论治 中医认为本病的发生与情志、饮食、体质等均有密切关系，有学者从气血阴阳等角度进行病机辨证论治。

邵迎新教授[6]认为正气亏虚贯穿本病始终，元气不足，导致痰湿、瘀血等病理产物壅结颈前而发病，病机为气虚、痰凝、血瘀；临床证实从气虚辨治HT 可取得满意效果。钮晓红教授[7]从肝脾立论，认为患者情志不畅，肝脾失调，导致气滞、痰凝结聚颈前而发病，临床主张“肝脾为要，分期而治”、“着眼整体，洞悉演变”。王氏[8]从黄元御“一气周流”理论得到启发，运用柴胡芍药汤以疏肝解郁、调和气机，为本病的临床治疗提供了思路。

周氏等[9]认为HT 的发病与脾胃升降失司有关，取辛开苦降之法，用半夏泻心汤，取其“辛散以升发阳气、苦寒以降泄阴火”之意，使脾胃得和，阳升阴降，清浊归位，气血冲和，改善自身免疫而病解。吴氏等[10]基于《素问·宣明五气篇》“脾为吞”理论，重视脾在整个桥本甲状腺炎病程中的作用，总结病机为肝郁气滞、痰瘀互结，脾阴亏虚，阴阳失衡，治疗上强调“平衡脾之阴阳”。此外，诸如“从伏邪论治”、“从气血痰郁论治”、温肾健脾化痰法等病机治法[11-13]，屡有新意。

1.2 脏腑辨证论治 中医诊疗疾病的精髓在于辨证论治，尤其注重脏腑辨证，学者们从脏腑辨证着手治疗HT，取得了显著疗效。

司氏[14]总结出6 个主要中医证型：脾肾阳虚、痰瘀互结、肝郁脾虚、痰气郁结、肝郁气滞、气阴两虚，主张用药时疏肝理气、活血化瘀，兼顾温补脾肾、益气养阴，对症加减，标本兼治。刘氏[15]主张在“通补络脉、分期论治”原则的基础上再加以脏腑辨证论治，即将HT 分为亚临床期、甲亢期和甲减期3 期，再根据各期的症状表现辨证为肝郁脾虚-络气郁滞、肝火亢盛或气阴两虚-脉络瘀阻、阳气亏虚-络息成积，分期、辨证论治，为临床提供新的思路。

刘素荣教授[16]将HT 患者分为肝郁脾虚、心肝火旺、脾肾阳虚、痰凝血瘀等四个证型，分别给予逍遥散、丹栀逍遥散、肾气丸、消瘰丸加减治疗，辅以消瘿片、清热抗甲片等中成药，可显著降低患者的抗体水平。

2 名医经验及名方应用

中医传承往往比较注重名老中医经验和历史名方、专方在临床上的应用，在桥本甲状腺炎的临床诊疗中，也获得良好的疗效。夏仲元教授[17]提出了益气、化痰、活血、软坚、解郁、解毒、养阴、温阳等扶正消瘿八法，具有一定的临床指导意义。马浩亮[18]认为桥本甲状腺炎甲减期病机为脾肾阳虚，症状表现为虚寒之象，他主张“脾肾同治”，治宜温阳健脾，拟方“复方甲减平合剂”。林真寿[19]以“气有余便是火”立论，拟方“疏肝清火”，药用柴胡、白芍、黄芩、陈皮、白茯苓、焦白术、川芎、夏枯草、青黛等，有效降低甲状腺抗体滴度，且能调节炎症指标。许芝银教授[20]主张中西医结合、分期辨证施治、整体联系局部，并且注重“治未病”防治结合，强调早期诊断、早期治疗、愈后复发。

唐汉钧教授[21-22]认为HT 为本虚标实，正气内虚为本，气滞痰凝血瘀为标，且多为肝郁、伤脾，治宜疏肝健脾、清热消肿，他提出“扶正清瘿”法，扶正多用生黄芪、党参、白术、茯苓、灵芝等，清瘿则多用黄芩、玄参、象贝母、夏枯草、板蓝根等药物，另外他也主张分期论治。郭宝荣教授[23]认为HT 属三阴病，“厥阴郁、太阴虚、少阴失调”为发病关键，总结为“三阴离合”理论，提出“消、畅、补”三法，益肾、补脾、疏肝辨证施治，从而完善了从经络辨治HT 的理法方药，为临床治疗提供了新思路。

百令胶囊、夏枯草制剂、阳和汤、益气化痰消瘿方、软坚消瘿颗粒等从不同角度论治HT，均获得良好疗效[24-28]。陈氏[29]深入阐述“脾主思”及“脾藏意”的理论内涵及其与桥本甲状腺炎发生机制的联系，提出“健脾益气”治法，应用补中益气汤治疗本病。

3 中西医结合治疗

中西医结合治疗是中医现代化进程中常用的治疗手段，为各类疾病的防治、康复做出很大贡献。罗氏等[30]使用扶正愈瘿合剂联合优甲乐治疗脾肾阳虚-痰瘀互结型HT 伴甲减，有效减小甲状腺体积、峡部厚度，有效改善患者甲状腺功能和免疫状态，且能降低血脂。陈氏等[31]采用随机对照前瞻性研究设计，临床研究发现消瘿散结方联合优甲乐治疗脾肾阳虚型桥本甲减，能够改善患者全身症状，促进甲状腺功能恢复，降低抗体水平；消瘿散结方能够改善免疫功能，具有抗炎和促进甲状腺组织修复的作用。

陆续有学者[32-33]临床报道越鞠汤、小金丹联合口服左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退患者的效果肯定，能够有效改善自身抗体水平，且安全性良好。

4 中医外治经验

中医外治法是特色的中医药疗法，疗效独特、作用迅速，近几年中医临床融合了现代科技手段，如穴位埋线、离子导入、定向透药等，进一步拓展了中医外治技术的应用范围。

刘氏等[34]将甲状腺功能正常的HT 肝郁脾虚证患者随机分成莲蓣消瘿汤组、透药组、莲蓣消瘿汤联合透药组（简称联合组），治疗12 周后，结果表明莲蓣消瘿汤联合中药透药治疗在降低甲状腺抗体水平、减轻甲状腺肿、改善临床症状方面，效果更佳。

胡氏等[35]研究发现疏肝散结消瘿汤联合穴位埋线治疗HT，能有效改善甲状腺功能，降低抗体滴度水平，缩小甲状腺肿。孙氏[36]自拟“甲愈一号”中药离子导入治疗HT，改善了患者的中医症状、甲状腺体积、TGAB、TPOAb 滴度，且安全性更佳。

5 针灸治疗

针灸疗法是中医学一个重要的组成部分，在国内外应用日益广泛，相关方面的研究趋于现代化循证研究。

5.1 隔药灸 隔药灸一般选择隔附子饼灸，穴位选择膻中、中脘、关元；大椎、肾俞、命门等两组穴位轮流使用。附子饼制作：将附子打粉，黄酒调和做成薄饼状，厚约0.4 cm，直径约2cm，中间刺出数孔，放于穴位上点燃艾炷灸之，每次每穴3 壮，隔天治疗1 次。研究结果显示隔附子饼灸能够促进桥本甲状腺炎患者中医证候的改善，降低患者TPOAb、TGAb 的浓度，改善患者的焦虑、抑郁情绪，且能调节炎症因子水平[37-38]。

白氏[39]研究发现隔药灸脐法可以明显改善HT患者的中医临床症状，改善其FT3、FT4、TSH 以及TPOAb、TGAb 水平，且能减少甲状腺肿大程度，从而提高患者生活质量。另有报道赵氏雷火灸疗法[40]利用其温补脾肾阳气的重要作用，可明显改善HT 甲状腺功能减退期患者的症状，明显降低TGA、MCA 水平，改善患者焦虑抑郁水平。

5.2 针刺治疗 武氏[41]将78 例HT 伴甲状腺功能减低患者随机分为对照组和研究组，对照组予以左甲状腺素钠片，研究组在对照组基础上予针刺治疗，取足三里、三阴交、丰隆、合谷、太冲、太溪。治疗3 月后结果显示研究组总有效率高于对照组；与治疗前比，两组治疗后甲状腺激素水平及甲状腺相关抗体指标水平均改善，研究组优于对照组；且两组未见明显不良反应。也有学者理论创新，将黄元御“一气周流”理论用于针灸治疗HT，均取得了不错的疗效[42-43]。

5.3 针刺结合其他 洪氏[44]运用针刺加隔药灸结合口服左甲状腺素钠片治疗HT 伴甲减患者，其临床疗效和甲状腺功能、抗体水平的改善均优于单纯口服西药治疗。林氏[45]研究发现温针灸结合雷替斯治疗HT伴甲减（脾肾阳虚证）能够明显改善其临床症状及甲状腺激素水平，在降低自身抗体滴度具有明显优势，他认为温针灸通过调节免疫的作用改善了HT 患者的临床症状，改善了自身免疫，从而延缓病情进展，对疾病的预后转归有积极的意义。

齐氏等[46]临床观察并比较了推拿桥弓结合针刺和单纯口服优甲乐治疗桥本氏甲状腺炎的临床疗效，发现推拿桥弓结合针刺治疗组的TSH 降低幅度和FT3、FT4 升高幅度均大于单纯口服优甲乐组，推拿桥弓结合针刺治疗组综合疗效优于单纯口服优甲乐组。

总 结

中医药治疗桥本甲状腺炎临床疗效肯定，安全性好，同时，还可减轻服用西药的副作用，减轻患者对激素的依耐性，增加患者的依从性，提高患者的生活质量。

目前，中药治疗的研究相对较多，百家争鸣，各有创新，而中医外治疗法、针灸疗法，包括针刺、艾灸、针灸结合及针药结合等治疗桥本氏甲状腺炎在临床的研究和应用数量相对有限，且存在一定的局限性，还需要进一步循证研究，开展大样本、多中心的随机对照研究，选择更恰当的观察指标来评价HT 的临床疗效，并增加对本病的远期随访观察，尚可深入开展特色针法、灸法研究，并注重中医理论与针灸效应机理关系的研究，突出中医理论的创新发展。