石红宾，李中南，陈明月，彭甜甜

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

近年来，在经济的快速发展、生活方式的改变以及人口老龄化进程的加剧的同时，糖尿病已经成为继肿瘤和心脑血管病之后第3 大威胁人类健康的慢性非传染性疾病[1]。随着糖尿病病程进展，可出现糖尿病肾病、眼底病变、血脂代谢紊乱、周围神经病变、糖尿病足以及心脑血管系统等多种慢性并发症[2]，终致失明、截肢、肾衰竭等，严重危害糖尿病患者的身体健康，导致其生活质量下降。近年来，伴随中医药不断研究发展，其通过多靶点、多途径防治糖尿病及并发症已得到临床认可，取得显著成果。

李中南是安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师，安徽省名中医，硕士研究生导师，从事中西医结合防治内分泌代谢病临床、教学、科研40 余年，坚持中医理论与实践相结合，在治疗糖尿病慢性并发症方面有独到见解。李师在分析了历代医家对糖尿病的论述后，认为糖尿病并发症的病因病机多以气虚血瘀为主，强调益气活血法“通补结合”的治法特点，采用益气活血、温补脾肾、祛痰利湿等治法，治疗糖尿病肾病、糖尿病下肢血管病变、糖尿病脂代谢异常等，临床疗效显著，下面简述之。

病因病机

糖尿病属中医“消渴”范畴，历代医家论述繁多，认为与气血相关。在气表现为脾肾气虚，在血表现为瘀血阻络。

1 脾肾气虚

脾脏位于中焦，是气机升降枢纽，为气血生化之源，脾气虚致水谷精微运化失常，水谷不能输布于全身，酿生水湿、痰浊等病理产物，此为消渴的重要发病基础。《素问·脏气法时论篇》言：“脾病者，身重善饥”，晋《脉经》云：“消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦饥虚。”明代戴元礼言：“三消……久久不治，气极虚”，指出消渴病与脾虚密切相关，认为脾气虚是消渴病的主要病机，治疗上重视健脾益气[3]。肾为先天之本，藏精纳气，若肾之气化开合失司，封藏失职，日久可发展为阴阳虚损之消渴。东汉张仲景则将消渴病的主要病因归结为肾气虚，创肾气丸治消渴病；唐代王焘《外台秘要》提出消渴为“原其发动”是肾气虚发展而来，《太平圣惠方·卷五十三》：“饮水随饮随下，小便味甘而白浊，腰腿消疲者，肾痟也。”均认识到肾气虚为消渴并发症发生的病机关键[4]。

2 瘀血阻络

中医学认为，“气为血之帅，血为气之母”，气血相互作用，气可推动血液运行，若气少乏源，津液运行缓慢无力，血行受阻则致瘀血，进一步发展导致血虚、血瘀的病理变化。因此，历代医家均重视瘀血在消渴发病中的作用。张仲景提出瘀血致消渴病，其在《金匱要略》中简述瘀血作渴的特征，“病人胸满，唇萎舌青，脉微大来迟，口干燥而渴……是瘀血也”。清代王清任在《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停而为瘀”。概括了气虚血瘀为本病的重要病因病机[5-6]。

李师强调糖尿病慢性并发症的病机特点是脾肾气虚为本，瘀血为标，本虚标实，虚实夹杂。本病多因消渴迁延不愈，致气血失和，阴阳失衡，久则脏腑功能失调，气血津液紊乱，脉络瘀阻，进而加重瘀血的形成，终致并发症发生。临床中常见的糖尿病慢性并发症：如糖尿病肾病、糖尿病血管病变、糖尿病脂代谢异常，如不及时预防调治，则形成一个因虚致实、虚实夹杂相贯的恶性循环。

益气活血法在糖尿病慢性并发症中的应用

对于糖尿病慢性并发症的治疗，李师依据《素问·阴阳应象大论篇》“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”的理论，治则上注重标本兼顾，调和气血，通补兼施，采用益气活血为基本治法，治疗上常用健脾补肾、化瘀通络药。实践证明，益气活血法不仅有降低血糖的作用，还有改善气虚症状，提高免疫力之功。同时能够改善血管内皮功能，降低血黏度，减少尿微量蛋白漏出，且疗效肯定，无明显毒副作用[7-9]。李师应用益气活血法治疗糖尿病慢性病，如糖尿病肾病、糖尿病血管病变、糖尿病合并脂代谢紊乱，疗效甚佳。

1 糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病较早出现的慢性并发症之一，中医称为“水肿”“肾劳”“虚劳”[10]。《外台秘要》云：“其久病变，或发痈疽，或为水病，又云之渴，饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也”。其发病机制多因病程较长，血糖控制不良，肾气虚肾失封藏，精微摄护失职，尿白蛋白排泄量增加；或肾气虚致气化失司，水湿停聚发为水肿[11]。李师指出肾气虚反映了糖尿病肾病的核心病机特点，因气血亏虚，湿浊血瘀，使机体失于气血充养。临床上糖尿病肾病Ⅱ-Ⅲ期，常见尿微量白蛋白漏出增多，尿ACR增高等，均是糖尿病肾病信号，及时用中药调整，可逆转病情或延缓发作[12-13]。

糖尿病肾病常见症状为倦怠乏力，腰膝酸痛，畏寒怕冷，面足浮肿，纳呆便溏，夜尿增多，或有泡沫尿，舌质淡暗红，苔白腻，脉沉细无力。治疗上宜补气健脾滋肾，化湿活血通络。李师常选用参芪地黄汤加活血通络药调整，中药：黄芪30g，太子参15g，熟地黄15g，怀山药20g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻20g，白术15g，桂枝10g，丹参20g，地龙10g，大黄4g。加减：尿白蛋白持续存在不易消除者，加芡实10g，五味子10g，金樱子10g，桑螵蛸10g；口唇紫暗、舌下络脉瘀紫等瘀血甚者，加红花10g，水蛭3g，全蝎3g；水肿甚者加猪苓15g，玉米须30g，茯苓15g，泽泻20g，薏苡仁30g，以祛湿消肿。

2 糖尿病合并下肢血管病变

糖尿病下肢动脉硬化症或糖尿病肢端坏疽是糖尿病常见血管并发症，是心脑血管危险事件的早期标志，也是溃疡不愈合和大截肢的预测因素[14]。清代王清任在《医林改错》中提出“半身不遂，亏损元气”是其本源，强调气虚是致病本源的观点。李师分析糖尿病下肢血管病变的病因病机，多由于消渴日久，伤阴耗气，导致气阴两虚，气虚血瘀，痰凝互阻。气虚则运化无权，水液不归正化，留而化为痰浊水湿；气虚无力推动血液运行，血运不畅，致血流缓慢而成瘀血；痰瘀之间可相互影响，血行不畅又致瘀阻，反之瘀血内阻，久之可聚而成痰。总之气虚、痰湿、血瘀相互作用，阻于脉络，最终发展为糖尿病血管病变。其主要发病机理为血液黏稠度增高，致血液长期处于高凝状态；其二为代谢紊乱，常因高血糖、高脂血症致下肢动脉硬化斑块形成；其三为内分泌紊乱，激素调节失常，微循环障碍导致血管病变，终致血流紊乱，血液理化特性改变[15]。

常见症状为患肢发凉麻木，间歇跛行，腓肠肌为间歇性疼痛。皮肤紫暗，干燥，脱屑，久则下肢疼痛，皮肤温度降低，感觉减退，汗毛脱落，肌肉萎缩，趾甲增厚变形，足背动脉搏动减弱或消失；晚期肢端可发生感染，溃疡或坏疽。治则：益气活血，通络止痛。李师选用补阳还五汤加减。方药如下：黄芪30g，赤芍10g，川芎10g，当归10g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤20g，牡丹皮10g，桂枝10g，延胡索20g，乳香10g，没药10g。加减：脾虚者加白术30g，苍术15g，薏苡仁30g，茯苓15g；肝肾亏虚加山茱萸10g，首乌10g，肉苁蓉15g；气虚加党参15g，加大黄芪量至40g；血脂高者，加泽泻20g，虎杖15g，山楂20g；瘀血明显加水蛭5g，土鳖虫10g；阳虚者加桂枝10g，淫羊藿10g；阴虚甚者加女贞子10g，墨旱莲10g。

3 糖尿病合并脂代谢异常

糖尿病与血脂异常之间关系密切，目前糖尿病合并脂代谢异常的患者明显增多，据统计，糖尿病患者中约有20%～90%合并不同程度脂代谢异常，且脂代谢紊乱是加速糖尿病动脉硬化进程、诱发冠心病的重要因素[16]。本病属中医“膏脂”“膏浊”范畴，《灵枢·卫气失常》中所言：“人有膏、有脂、有肉”。李师认为，糖尿病合并脂代谢异常的病机主要是人体气血津液不能正常运化，聚集体内，或由于过食肥甘厚腻，损伤脾胃，以致脾胃运化失常，津液输布紊乱，凝聚成痰，阻滞气机，气虚不行则血流淤滞，日久痰瘀互为因果，相互转化。糖尿病合并脂代谢紊乱最常见血脂中甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高及脂肪肝等。

常见症状为形体肥胖，大腹便便，头昏重胀，口苦口黏，心悸胸闷，肢体沉重，脘痞纳少，大便溏薄，双下肢麻木，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。治则：益气活血，化痰祛湿。常用方为黄连温胆汤加减。药物：黄芪30g，黄连10g，法半夏9g，竹茹10g，枳壳10g，陈皮10g，茯苓15g，苍术15g，白芥子10g，薏苡仁20 g，石菖蒲10g，胆南星10g，丹参20g，地龙10g，川芎10g。加减：合并脂肪肝加山楂20g，泽泻20g，荷叶10g；瘀血明显加红花10g，水蛭5g；肾阳虚明显加仙茅10g，淫羊藿10g，桂枝10g；阴虚明显加女贞子15g，生地15g。

病案举隅

陶某，男70 岁，2019 年10 月21 日初诊。主诉有糖尿病病史15 年，长期口服降糖药，近1 年出现神疲乏力，腰酸，眼睑、双下肢轻度浮肿，多次查空腹血糖8 ～9mmol/L，餐后血糖12 mmol/L，小便有大量泡沫尿，血肌酐：101umol/L，尿常规提示：尿蛋白（++），诊断糖尿病肾病III 期，曾在外院治疗，予降血糖，扩血管护肾等对症处理，好转后出院。近1 月，因劳累再次出现双下肢浮肿，空腹血糖9mmol/L，尿常规提示：尿蛋白（+++），24H 尿蛋白定量＞0.5g，症见疲劳乏力，口干口渴，手足心热，尿频数，尿中泡沫增多，大便干结，伴神疲乏力，舌质红，苔白腻，脉细滑。西医诊断：糖尿病肾病，中医诊断：消渴，肾消，气阴两虚夹瘀证。西药予人胰岛素30R 10U/早餐前，8U/晚餐前，皮下注射。中医采用益气活血、滋阴补肾治法，方用参芪地黄汤加减。中药：黄芪30g，党参20g，熟地黄10g，山药20g，山茱萸15g，五味子10g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓15g，牡丹皮10g，丹参20g，水蛭4g，红花10g，益母草15g，生地黄10g。10 剂，水煎，日1 剂，早晚温服。

2019 年10 月31 日二诊。诉服药后神疲乏力，下肢浮肿略减轻，尿常规示：尿蛋白（++）。原方加桑螵蛸10g，芡实10g，六月雪15g，继服14 剂。

2019 年11 月15 日三诊。诉服药后双下肢浮肿基本消除，体力增强，复查尿常规，尿蛋白（+），原方又服14 剂。

2019 年11 月30 日四诊。药后浮肿消除，但午后或劳累后仍然有下肢轻度浮肿。原方加玉米须30g，白茅根30g，14 剂，再次复查尿常规：尿白蛋白+。之后以此方加减治疗6 个月，尿蛋白转阴，肾功能正常，体力恢复。

按：该患者依据症状体征，辨证为消渴（肾消），气阴两虚夹瘀型。方用参芪地黄汤加减。方中重用黄芪、党参益气健脾，扶助正气以固本；入熟地黄性甘微温，滋阴补肾、益精填髓，山药性平补涩，补脾益肾、养阴益气、固精缩尿，山萸肉、五味子酸甘微温，善补肝肾、收敛固涩，四药合用既滋养肾阴，又能固精缩尿；加泽泻、猪苓甘淡渗利，善泄相火、清利湿浊，茯苓性平甘补，健脾气、渗利水湿，牡丹皮性苦微寒，泻肝火、退虚热，四药相合，清降相火、渗利湿浊，填补真阴而不腻，清降虚火而不燥，固肾涩精而不滞，有滋阴补肾之功；丹参、水蛭、红花、益母草，活血通络消瘀；生地黄滋阴润燥，生津止渴。二诊中加六月雪，配合猪苓、泽泻淡渗利湿，加强利尿消肿之功，桑螵蛸、芡实收敛固涩，与五味子、山茱萸配伍，减少尿蛋白尿漏出。四诊加玉米须、白茅根意在养阴利尿，消除蛋白尿。全方合用共奏补肾养阴，健脾益气，清利水湿，活血化瘀，收敛固涩之功，取扶正祛邪标本兼顾之意。

结 语

综上所述，通过简要回顾历代医家关于糖尿病慢性并发症的论述，李中南主任指出气虚血瘀是其关键病机，并着重阐述了糖尿病肾病、糖尿病下肢血管病变及糖尿病合并脂代谢异常的病因病机特点，总结益气活血法治疗糖尿病慢性并发症的辨证要点、治法方药。证实益气活血法可纠正气血阴阳偏颇失衡，为糖尿病慢性并发症的治疗提供了临床经验及理论依据。