何佳乐，刘育伟，陈树婷，袁智先

1 广州中医药大学 广东广州 510095

2 广东省第二中医院 广东广州 510095

偏头痛是临床上最常见的原发性头痛，主要发生于儿童和青少年，流行病学占5%～10%，常以一侧发作性中重度、搏动样头痛为主要症状，并伴有恶心、呕吐等，在安静、休息时缓解，因光、声等刺激而加重[1]。现代临床主要以非甾体抗炎药、5-羟色胺（5-HT）受体激动剂、CGRP 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、抗焦虑药和营养药物等治疗偏头痛[2]。然而，近来发现，并非所有证型的偏头痛都适用上述方案，对于邪郁化热，阻滞气机，致“清阳不升，浊阴不降”所引起的偏头痛，以上述方案治疗，效果不显。由于偏头痛反复发作，病程较长，在治疗方法的选择上，安全性十分重要，而祖国医学能够根据症状辨证论治，具有显著的应用价值。清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》[3]中所记载的升降散有升清降浊，疏散风热之功，可调节气血，畅达气机，使气血升降有序而无疾以生，常用于治疗温热疫毒之病，热邪、毒邪入里郁闭之病[4]。通过长期观察，发现以升降散治疗气郁化火型偏头痛也可获得较好疗效，本文将推探其治疗偏头痛的作用机理。

升降散治疗偏头痛

1 升降散用于治疗偏头痛历史起源

中医学中没有偏头痛这一病症，但是根据偏头痛的症状及发病机理，当归属于“头风、首风、偏头风、头偏痛”的范畴。《医学入门》描述头风：“有头皮浮顽不自觉者，有口舌不知味者，或耳聋目痛、或呕恶呵欠……”[5]与偏头痛症状相似。

升降散一方最早见于清代杨璇的《伤寒瘟疫条辨》中，专为治疗瘟疫而设。方中药物用量用法为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，研细末，每服重一钱八分二厘五毫，黄酒盅半（约30mL），蜜七钱五分调匀冷服。《卷四·医方辨》中提到：“表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之……如头痛眩晕，胸膈胀满，心腹疼痛，呕哕吐食者……服此散无不辄效也。”

其中的头痛眩晕、呕哕吐食等症状与偏头痛的主要临床表现类似，且通过临床观察，在服用升降散后头痛、恶心呕吐等症状都有所缓解，由此可推测升降散最早在清代便用于治疗偏头痛。根据近年来临床报道，本方适用于偏头痛、不明原因发热、哮喘咳嗽等，正如杨氏所言，本方可“救大证、怪症、坏症、危症”。

2 升降散治疗气郁化火型偏头痛研究进展

刁哲明等[6]在运用升降散加减治疗36 例慢性紧张型头痛（火郁型）患者时，总有效率达97.77%，认为以升降散为基础加味治疗气郁化火型头痛者疗效显著，并能明显改善患者预后情况；王文志[7]认为气郁化火型偏头痛系肝气郁结，久郁化火，火热邪气上冲头面，阻遏头面气血，郁阻不通而发头痛，故以升降散调畅气机，升清降浊，宣散郁火，在临床可收到较好疗效；李士懋[8-9]认为郁火不得外达，必上攻、下迫、内窜。郁火上攻头面则发为头痛等症，下迫内窜则变证丛生。而升降散为透达郁热佳方，可祛壅除塞，宣展气机，给郁火以出路，则热自透达而解。临床上治疗气郁化火型头痛确有良效；宋金明等[10]总结临床上使用升降散的治疗头面五官疾病的临床经验，发现在临证治疗肝郁气滞化火型偏头痛时，升降散奏效卓著，彭素娥[11]，赵绍琴[12]在治疗火热内郁、气机失调而致的头痛时，也善用升降散加减。黎胜驹[13-14]擅长以升降散加减治疗偏头痛，临床上切中病机，大都可获满意疗效。

西医方面

1 偏头痛的发病机制

偏头痛的病理机制尚未完全明确，目前有多种学说试图阐述偏头痛发病机制，以血管学说[15]、三叉神经学说[16]、炎症介质学说[14]为主流。其中血管学说认为血管舒缩功能障碍是引起偏头痛的主要原因。

三叉神经学说认为偏头痛是由三叉神经血管系统激活释放大量血管活性物质引起，其中降钙素（Calciton）起主要作用。

炎症介质学说发现在服用了相关的药物后，降钙素基因聚合物（CGRP）的浓度水平会降至偏头痛发作前的水平，故该学说认为偏头痛的发生与白细胞介素（IL）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症细胞因子通过核因子细胞通路导致CGRP 释放增多有关。

常露露[17]等提出的“微生物- 肠- 脑轴理论”从肠道方向治疗偏头痛提供了新的思路。此外，也有研究表明偏头痛可能与遗传、环境等因素相关，是一种多因素综合作用的复杂神经系统疾病，临床上有待考察。

2 升降散的现代药理分析

白僵蚕富含蛋白质、氨基酸和草酸铵等，其中白僵蚕菌素是其重要且独特的有效成分，程锁明等[18]、洪佳青等[19]通过实验验证白僵蚕可以用于治疗血管性头痛、偏头痛等；研究表明[20]大黄的主要成分为鞣质类、蒽衍生物类等，其中，大黄素具有降低毛细血管的通透性、降压、抗菌抗癌等功效。中国药科大学[21]通过药理实验，表明大黄素可收缩过度的扩张血管、减少TNFα 和血管神经肽CGRP 和P 物质的释放，从而减轻偏头痛的症状；丁庆元[22]在治疗头痛时大都喜欢加入蝉蜕，说明蝉蜕在治疗头痛可起辅助作用；侯亚贤等人[23]发现姜黄素类药物可降低偏头痛大鼠伤害感觉，减轻头痛程度，表明姜黄可改善偏头痛病人的临床症状，发挥保护脑神经的作用。

3 升降散治疗偏头痛的作用机制

史江峰[24]在运用升降散治疗血管性痴呆时，发现升降散干预可使患者颈总动脉内径（ID）扩张，从而使颈总动脉阻力指数（RI）下降。为研究该作用机制，又以升降散作用于血管性痴呆模型大鼠上，模型大鼠学习和记忆能力都得到改善。由此，推测升降散可能具有扩张脑血管、促进脑血管再生、改善局部脑循环的作用，从而改善偏头痛。并且有学者[25]认为升降散中大黄的主要成分大黄素可能是发挥扩血管作用主要物质。

钱义明等[26]、周刚等[27]应用升降散治疗全身炎症反应综合征患者，实验结果表明升白细胞介素IL-2、IL-4、IL-6 水平，并能有效清除TNF-α 及内毒素水平，提高治愈率；钱风华等[28]通过研究表明升降散能有效防治呼吸机相关性肺炎（VAP），抑制核因子KB 表达，降低TNF-α 水平，降低CGRP 水平，从而抑制炎症反应。由此，猜测升降散可能是通过降低患者血浆中炎症因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子等水平，抑制核因子KB 表达，从而缓解偏头痛症状。

孙晓泽等[29]通过观察升降散对糖尿病大鼠乳酸杆菌、肠链球菌及TNF-α 的影响实验中发现：升降散能增加肠道益生菌数量，降低致病菌数量，从而调整肠道菌群结构，抑制炎症因子释放。因此，升降散可能是通过调整肠道菌群结构，进而调控免疫、神经、内分泌等途径缓解偏头痛的发展。

中医方面

1 方义分析

升降散以僵蚕为君，其味辛咸气薄，入肺、胃、肝经，性轻浮而升清阳，可祛风止痛，息风止痉，化痰散结。蝉蜕为臣，甘寒轻灵，入肺、肝经，能疏散风热，明目退翳，利咽透疹，亦有升阳之功。僵蚕、蝉蜕主入上中二焦，宣肺气、散风邪、透热毒、宣阳中之清阳，为治疗风热头痛的重要药对。姜黄为佐，气味辛苦，性温，入脾、肝二经，可破血行气，通经止痛。大黄为使，味苦而大寒，主入大肠、肝、胃之经，可泻下攻积，逐瘀通经，清热泻火，凉血解毒。大黄、姜黄两者相合，荡实积、行气血，清邪热，降阴中之浊阴。《内经》曰：“头痛耳鸣九窍不利，肠胃之所生也”，两者虽作用于下，亦可通畅头部经络而解痛。方中两两相伍，一升一降，一表一里，寒热相合，使上下通利，内外通和，故可使杂气之流毒顿消矣。且以米酒为引，其性温通发散，可通舒经络，助药力内通脏腑，外达皮毛；以蜂蜜为导，其性甘平，归肺、脾、大肠经，双重趋向，可补中润燥，解毒止痛，和缓药力[30]。两者之用，使药力得增，正气得护。

2 中医辨证

元代李杲在《东垣十书·内伤外感辨惑论》一书中将头痛分为外感头痛和内伤头痛。其中外感头痛多由风邪上扰清窍，阻遏清阳，壅滞经络引起，内伤偏头痛与长期的情志不遂密切相关，责之于肝、脾、肾三脏。头为清阳之会，五脏六腑精气汇聚之所，若五脏六腑之浊气循经上扰或上攻致清阳不升，浊阴不降则会产生各种类型的头痛。

气郁化火型偏头痛系为长期情志不遂，肝失疏泄，致肝气郁结，气机升降失调，久而化火，浊阴之火上攻头面而致。冯素云认为[31]，气郁化火型偏头痛是气机郁滞，导致肝气失于疏泄，日久郁而化火，肝阳、肝火上亢于头窍发而为病。参考冯素云对此型偏头痛的诊断标准，若具备目赤耳鸣、咽干口苦、心烦易怒、胸胁胀痛、善恐易惊、少寐多梦、便秘溲黄等次要兼症三项或以上再结合脉象（舌红/红绛/红瘦/苔黄/薄黄，脉弦数）即可诊断为气郁化火型偏头痛。若常年情志不遂，肝气内郁，久郁而化火，火热邪气随经上攻头面，热郁气逆，热邪郁闭不得泻，气血郁阻不通，不通则痛而发为头痛；肝开窍于目，肝火上炎则目赤；肝与胆互为表里，胆经从耳后入耳中，出走耳前，肝经热移胆经则耳鸣；肝火扰心致心神不宁甚则心烦易怒、善恐易惊、少寐多梦；邪火灼伤肝络则胁部灼热疼痛，得冷则舒；胆热上扰，热盛伤津则咽干口苦，便秘溲黄；肝木过旺，木乘土，肝火郁久，横犯脾胃，气机上逆故见恶心、呕吐。故治法宜“宣郁泄热，通利上下，调和内外”，以升降散宣发郁热，调和内外，通和上下，降阴中之浊阴，升阳中之清阳。

病案举例

张某，男，38 岁，2020 年5 月6 日初诊。偏头痛病史5 年，时重时轻。曾经西医诊治，服用西药（具体不详）治疗，但效果不稳定。近期由于家庭原因，多发忧思，心烦易怒、夜不成寐、头痛加重而就诊。患者自诉左侧头部明显搏动样疼痛，久不能缓解，情绪波动时加剧。伴口苦、目赤、耳闭、头眩等症状。大便质软成型，但排便艰涩不畅，甚则胁腹胀闷。舌红苔黄腻、脉弦数。头部CT、MR 显示脑部无器质性病变。辨证：肝气郁结，气郁化火，肝火扰心。处方：大黄15g，僵蚕10g，蝉衣10g，片姜黄3g。柴胡、枳实、赤芍、山栀、川芎、菊花各10g，甘草5g。水煎2 次分服。连服7 剂后，诸症渐消，头痛消失。嘱其再服5 剂未再发作头痛。

按：偏头痛一症，机制尚不明。该患者有5 年的偏头痛病史，因情志不遂加重。并伴有口干口苦等一系列肝经火热之证。患者心烦易怒，情志不遂，肝失条达，郁而化火，火性炎上，上扰清窍故头痛；肝开窍于目，肝火上炎发于目故目赤；肝经走行于胁肋部，故胁部不适，肝经与胆经相表里，肝经火热循少阳胆经上炎故口苦、目眩；肝主疏泄，协调脾升胃降，调畅气机升降，肝失疏泄，气机升降失司，大肠传导失司故排便不畅。治宜通络止痛，疏肝泄热。方药取升降散之义使上下通利，内外通和；逍遥散疏肝解郁；加山栀子清热解毒、菊花疏肝泄热，川芎通络止痛，活血祛风；辨证加减用之，疗效甚佳。

讨 论

气郁化火型是常见的偏头痛类型之一，频繁发作影响生活和学习的正常节奏。中医名方升降散“通利上下，调和内外”，可治疗许多内伤杂病，在治疗原因不明的头痛上有深远的历史。通过分析大黄、僵蚕、姜黄和蝉蜕的现代药理，发现升降散在治疗偏头痛上有较深远的现实意义。临床实践也提示引入升降散对于气郁化火型偏头痛具有较好疗效。但临床上仍应结合病因病机，随症加减，辨证使用。目前临床上以升降散治疗偏头痛的临床研究尚存在实验方案设计不严谨、样本容量偏小、缺乏疗效评价金标准，缺少后期随访、缺乏动物实验验证等问题，并且在检索过程中，发现研究升降散治疗偏头痛作用机理的文献较少，主要局限于临床观察，探明升降散治疗偏头痛的作用机制是今后值得研究的方向。目前相关升降散治疗偏头痛研究较少，诸多临床案例及学者研究表明升降散在治疗偏头痛方面具备一定的研究前景，有待进一步探索。