刘月清，俞曼殊，单云，盛梅笑

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是因各种病理因素引起肾脏结构和功能障碍≥3 个月，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分的异常改变及影像学检查的异常；或未知因素的GFR 降低（＜60 mL/min）＞3 个月[1]。在我国18 岁以上成人CKD 患病率为10.8%[2]，患病总人数1.323 忆[3]。CKD 随病情进展可致终末期肾衰（endstage renal disease，ESRD），并导致心血管事件高发，全因死亡率增加。长期的临床实践表明中医药治疗CKD 能够改善症状，保护肾功能，具有多靶点、多途径等优势。从中医角度认识，CKD 进展至后期的病机特点为脾肾气虚，湿浊瘀阻。“湿浊”是CKD 病程中重要的病理因素，与疾病进展相关，可导致三焦气机升降失常引起各种症状和并发症，化湿泄浊是CKD 后期主要治法之一。本文试从中医湿浊病机谈CKD 泄浊六法及其应用。

CKD 湿浊病机述要

根据CKD 临床表现，可归属中医学“水肿”“肾风”“肾劳”“溺毒”“关格”“癃闭”等病证范畴。因先天禀赋不足，后天饮食失宜、情志失调、过度劳倦、感受外邪（如感染、空气污染、重金属、药物等）而致病。主要病位在脾肾，涉及肺、肝、心、胃肠等脏腑。为本虚标实证，以脾肾亏虚为本，湿热、瘀血为标，病程中常兼挟外感、肝阳、水湿、湿浊等证候。脾肾受损可影响脾之运化和肾之气化功能，脾气亏虚无以运化水湿，肾气亏耗无以蒸腾气化水液，水津不化，聚而成湿，湿郁化热，则内生湿热之邪；又因湿性粘滞，阻滞气机，络脉失和，久而生瘀；湿热瘀血留滞不去，恋于肾络，病情迁延，愈虚愈实，酿生湿浊，浊聚溺毒肆虐，则邪犯三焦。湿浊困阻于上焦，胸阳不展，肺气不利，症见胸膈满闷、心悸、甚者喘咳不宁；湿浊上蒙神窍，则神昏惊厥；湿浊阻于中焦，脾胃升降失常，胃气上逆，可见脘痞腹胀、纳谷不振、恶心呕吐、大便秘结、舌苔厚腻，发为“关格”；湿从寒化，表现为脘腹闷胀，不思纳食，泛恶欲吐，口淡不渴，腹痛溏泄；湿从热化，表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，口苦口黏，口渴不欲饮，尿赤；湿浊阻于下焦，肾失开阖，膀胱气化不利，则见小腹胀满，小便不畅，甚者无尿，发为“癃闭”。

CKD 泄浊六法

1 通腑泄浊法

通腑泄浊法是采用具有泻下作用的药物或其复方通导大便，使代谢废物从肠道而去，借以调节脏腑气机，驱邪以扶正，即中医治疗八法之“下法”。正所谓欲排出体内的湿浊瘀毒，必须邪有出路。大量研究表明该治法用于肾功能不全尤其是伴有腑气不通者治疗效果甚好。CKD 患者因湿浊瘀毒积聚体内肠腑不通者，通过增强肠腑传导功能，化浊以解毒，可以恢复中焦脾胃的升降功能。通腑泄浊法主要包括以大黄为主的口服制剂和灌肠方，大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效。现代药理研究表明，大黄能增加血浆渗透压，促使组织间液进入毛细血管，降低血液黏度，起到扩张毛细血管、改善微循环、增加局部血供的作用[4-5]。大黄主要有效成分大黄酸能显著降低丙二醛（MDA）含量，增加超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化酶（GSH-Px）的活性，抑制氧化应激，从而改善糖尿病肾病小鼠肾脏功能[6-8]。大黄酸衍生物赖氨大黄酸可显著减少炎性因子的产生，阻断TNF-α/NF-κB信号通路，从而抑制肾脏组织炎症[9-11]。大黄酸还可诱导系膜细胞周期 G1 期阻滞、上调凋亡介质Bax和Caspase-3 表达，从而抑制系膜细胞增殖而改善肾纤维化[12-13]。并且大黄酸可剂量依赖性的下调TGF-β1 与Smad3 的高表达，改善肾纤维化[13-15]。临床应用中，若大便困难，脘腹作胀，舌质偏红，苔黄燥者，选用大承气汤或小承气汤加减；大便干结，肠鸣矢气，腹胀痛，嗳气频作者，选用六磨汤加减；大便艰涩，手足不温者，选用大黄附子汤加减；大便干或不干，排解困难，腹中冷痛，或腰膝酸冷，选用济川煎加减。应用本法一般药后每日排便2 ～3 次为度，不宜过量或久用，体虚者慎用。有报道称久用大黄易发生大肠黑变病，应引起注意。

2 运脾化湿泄浊法

运脾化湿泄浊法是通过使用健脾化湿药以恢复脾胃运化之职，使脾气健运，湿邪得去，达到化湿泄浊的方法。《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”的论述，强调湿邪致病与脾脏关系尤为密切，为临床应用该治法奠定了基础。湿浊之邪困脾，气机郁闭，表现为胃脘胀闷不舒，纳谷不振，舌苔腻，脉象滑，常用半夏、陈皮、苍术、厚朴、茯苓、苏梗等药，方选二陈平胃散加减；湿邪为阴邪，湿困日久，损及脾阳，症见胃脘冷痛，手足不温，呕吐清涎，大便溏泄，舌苔白滑，脉沉迟，常用干姜、白术、茯苓、砂仁、蔻仁等药，方选理中丸加减；湿蕴化热，症见胃脘灼热，恶心欲吐，口苦口黏，大便不爽，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数，常用川黄连、炒枳实、竹茹等药，方选黄连温胆汤加减；若胃脘胀闷，满而不痛，恶心呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄微腻，脉象弦数，寒热错杂者，常选用半夏、黄连、干姜、枳实等药，方选半夏泻心汤加减。临床使用本法时需注意以下几点：第一，应重视辨证，审证求因，从患者的症状、体征及苔脉全方位把握患者湿邪的轻重，属寒属热，以选方用药；第二，补脾不宜过早，以免“闭门留寇”，用药不宜过于滋腻、过于温燥、过于寒凉；第三，湿病常兼夹它邪致病，故化湿泄浊同时还应针对其兼挟证选方用药。

3 宣肺渗湿泄浊法

宣肺渗湿泄浊法是通过使用宣肺药和利水渗湿药改善肺的宣发肃降功能，使得肺气宣畅，津液得以正常输布，借以祛除湿浊邪气的一种方法，主要用于CKD 患者因外感所致湿浊内潴或加重诸症。因肺主一身之气，主通调水道，肺气调则气机畅达，水湿之邪得以从小便而去。CKD 患者起居不慎，风邪外受，内舍于肺，肺失宣降，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。又因脾肾本虚，土不制水，肾之气化失司，而加重水肿。若水肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，风水在表，方选越婢加术汤。偏于风寒者，多有恶寒发热，肢节酸痛，无汗，头痛鼻塞，咳喘，小便短少，舌苔薄白，脉浮紧等症，酌予紫苏叶、桂枝、防风、杏仁、前胡；偏于风热者，多见咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数，加用连翘、桔梗、板蓝根、白茅根。若湿邪留滞，困阻气机，表现为胸脘胀满不适，小便不利，便意频频，甚者大便不通，或湿浊上泛，蒙于清窍而见头重头痛、神识昏蒙等症则选方三仁汤，药用杏仁、半夏、厚朴、瓜蒌皮、竹叶、紫苏叶、桔梗、前胡、枳壳，方中杏仁味苦，性温，归肺、膀胱经，能够宣畅肺气而利湿浊。临证中应用此法常选用清轻流动之品，宣畅气机，行气化湿；药量宜小，煎煮时间宜短，以防药味过重及久煎而致药过病所，正如吴鞠通所谓“治上焦如羽，非轻不举”。此外，可酌情使用淡渗利湿之品，以加强祛湿作用，如朱丹溪所云：“治湿不利小便，非其治也”。

4 和络泄浊法

和络泄浊法是通过使用活血药，使得络脉舒畅调达，以此来排出体内的痰湿瘀毒的方法。肾为水脏，肾络是肾脏最小的络脉，其小而密的特点决定了更易因经络不和而致病。活血和络药能通过去除肾络之瘀血，恢复肾之气化功能，达到排泄浊毒的目的。现代医学认为肾脏疾病局部的病理学改变，如系膜基质增生、毛细血管襻微血栓、肾小球硬化、间质纤维化均与中医学血瘀证概念相契合[16-17]。现代药理研究认为，具有活血和络功效的药物能够改善血液流变学、抗凝、抗炎、扩张肾血管、增加肾血流量、修复损伤的肾组织[18-19]。CKD 患者病程迁延常表现为面色黎黑，口唇及爪甲紫暗，舌质暗红，舌面有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，苔薄腻，脉象细涩等症，临床常根据瘀血程度的不同，选择不同的药物。轻症者，常选用丹参、赤芍、牡丹皮、当归等；重症者，常选用川芎、红花、泽兰、鬼箭羽、醋莪术、桃仁等。临证应用本法尚需结合辨证，气虚血瘀者，症见面色萎黄，少气懒言，神疲乏力，舌质淡暗，苔薄白，脉象细弱或细涩，采用益气活血法；阴虚血瘀者，症见形体消瘦，头昏头痛，目涩，手足心热，午后潮热，舌质暗红，舌体瘦薄，苔少，脉象细，采用养阴活血法；阳虚血瘀者，症见畏寒肢冷，神疲体倦，腰酸，胃纳不振，夜尿清长，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉象沉迟，采用温阳活血法。

5 疏滞泄浊法

疏滞泄浊法是通过使用疏肝解郁或疏滞气机的药物以舒畅调达气机，促进气血津液的正常运行，以此排出湿浊瘀毒的方法，主要用于肾衰患者久病肝郁致湿浊痰瘀之证。肝主疏泄，能够疏通调节全身气机的升降出入，使得气血津液正常运行。肝气郁滞则气血运行不畅，产生湿、浊、瘀、毒等病理产物。肝与肾乙癸同源、精血相生、藏泄互用，肝血或肝阴亏耗常可累及肾脏，导致肾精或肾阴不足，机体抵抗力下降，致肾病难愈或加重。肾病后期，脏腑机能亏损，脾失运化，肾失开阖，不能泌别清浊，水湿停聚，浊毒内潴，壅滞三焦，阻滞气机，形成正虚邪盛，寒热错杂的局面。对此，不宜专攻祛邪或专攻补虚，常选用扶正祛邪、寒热并用、和解疏利、畅达三焦的柴胡剂。对腰酸隐痛，胸胁胀满，心烦口苦，咽干而痛，头昏目眩，纳食不馨，情绪不稳，舌质红，苔薄黄或薄黄腻，脉弦细者，方选小柴胡汤加减。小柴胡汤方中之柴胡、黄芩寒热并用，升降同施，和解疏利，畅达三焦；黄芩、半夏辛开苦降，止呕消痞，气机畅则邪有出路，三焦通则湿毒得除。水肿者，加用车前子、茯苓、泽泻等；湿热者，加用六月雪、积雪草、虎杖等；血瘀者，加用泽兰、丹参、红花等；气虚者，加用黄芪、太子参等；大便困难者，加用熟大黄。若往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，大便干结，舌苔黄，脉弦数有力者，选用大柴胡汤加减；若头痛发热，烦渴欲饮或水入即吐，小便不利，肢肿，便溏，气短而咳，舌苔白，脉弦浮者，此乃湿热邪气侵及三焦，阻滞气机，水液代谢失常，郁而化热所致，治以疏泄肝胆，化气利水，方选柴苓汤加减；若胁肋隐痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，脉弦者，选用柴胡疏肝散加减。此法在CKD 的治疗中，应注意以下三点：首先，注重舒畅三焦，而通利三焦的关键在于疏通气机，即“调肝疏肝”，三焦通调则气血津液运行顺畅，脏腑升降功能正常；其次，疏肝理气之品常易损伤气阴，故常与补气养阴药合用；最后，告诫患者要注意情绪的调摄，保持心情舒畅。

6 温肾助阳泄浊法

温肾助阳泄浊法是通过使用温补肾阳药以振奋阳气促使体内代谢废物排出的方法。《素问·至真要大论》中提出“诸寒之而热者，取之阴”的观点，唐代王冰在此基础上提出“益火之源，以消阴翳”的治法，即通过温命门之火来达到消退阴盛的目的。肾脏主要通过肾中精气行使气化功能对体内津液进行输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡。肾失气化，体内津液不能正常输布和排泄，聚而为湿，日久成浊。同时，肾的气化作用有赖于肾阳和肾气的充沛，肾阳主司肾关之开阖，肾关的开阖与肾之藏精、泄浊功能密不可分。若身肿日久，腰以下为甚，按之陷而不起，脘腹胀满，纳减便溏，面色少华，神疲倦怠，舌淡胖，苔白腻，脉象沉缓者，治当健脾温阳利水，药用干姜、白术、茯苓、厚朴、木香等，方选实脾饮加减；气虚甚者，可加党参、黄芪以益气健脾；小便短少者，可加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水。若水肿反复发作，面浮身肿，尿量减少，腰酸冷痛，四肢畏寒，心悸胸闷，喘促难卧，舌淡胖，苔白，脉沉迟或沉细者，治当温肾助阳，化气行水，药用肉桂、牛膝、熟地黄、山萸肉、车前子、茯苓、泽泻、牡丹皮等，方选济生肾气丸或真武汤加减；若小便清长，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；面色晄白，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，以温补肾阳为主，方用右归丸加减。若阳损及阴，出现水肿反复发作，精神疲惫，腰酸，口干渴，五心烦热，舌质红，苔瘦薄，脉象细弱等，治以滋补肾阴，兼利水湿，方用左归丸加泽泻、茯苓等；若见腰酸冷痛，手足冷，小便清长，尿频者，选用桂附地黄丸加减。应用本法应注意：首先，温阳要适度。肾乃平和之脏，过用温阳之品，易损伤肾阴，致使阴阳失衡，最终导致肾功能的恶化，血肌酐进一步升高，所以应选用药性平和的温润之品，达到“温阳而非壮阳”，并佐以养阴生津之品；其次，遵循“阴阳互根互用”，在补阳药为主的方药中少佐补阴药，以期“阴中求阳”；再者，补后天以资先天，在温肾的同时兼顾健脾；此外，温阳药多辛热燥烈，易耗阴动火，慎用于素体阴虚火旺者。

小 结

CKD 作为临床常见病及多发病，其病机复杂，当标本兼治，治本多责之于脾肾两脏，治标多从湿、热、浊、瘀着手。在CKD 的发生发展过程中，“湿浊”伴随始终，是疾病进展和加重的重要因素之一。治疗中主要的泄浊六法包括：通腑泄浊、运脾化湿泄浊、宣肺渗湿泄浊、活络泄浊、疏滞泄浊、温肾助阳泄浊法。临证中应慎察病机，辨证应用。