韩海宏，邱勇玉 ，蒋虎刚，邢喜平，赵信科

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

2 甘肃中医药大学附属医院 甘肃兰州 730000

现有医疗手段中，放射治疗仍然是临床治疗恶性肿瘤的主要方法之一[1]，发生在胸部的肿瘤如乳腺癌、肺癌、霍奇金淋巴瘤和纵隔恶性肿瘤等的放射治疗可引起放射性心脏病 （RIHD ）。研究显示胸腹部放疗引起的 RIHD 已经与传统的放射性肺纤维化损伤同等重要[2]。然而现代医学对于 RIHD 病因及发病机制尚不明确，主要是对症治疗和应用皮质激素治疗，必要时行外科治疗，其临床疗效较差，不良反应较多，使病人出现如贫血、低氧血症、感染等症状，常常难以取效。中医药在防治放射性心脏病中具有缓解临床症状，减轻患者经济压力，改善患者体质等方面的优势，随着中医络病学说的提出与发展，有学者[3]已经开始将中医络病理论与西医肿瘤血管病变相结合，对于应用中医药治疗 RIHD 提供了辨证思路和理论依据，从络病理论探讨RIHD 的研究少见，故本文从理论角度，阐述RIHD 的发病机理，以探讨防治之法。

放射性心脏病概述

放射性心脏病 （RIHD ）是由于乳腺癌，肺癌，食管癌和淋巴瘤等肿瘤患者在接受胸部放疗的同时，放射线会损伤人体微循环系统，导致血管内皮细胞受损、管腔闭塞、微循环障碍、心肌缺血，从而引起心脏受损，出现心包炎，冠状动脉疾病，心肌梗死，瓣膜性心脏病，心律失常，非缺血性心肌病和心脏传导系统损害等严重心脏并发症[4]。现代医学对于放射性心脏病还没有明确的治疗策略，主要是对症治疗和应用皮质激素治疗，必要时行外科治疗，其临床疗效较差，不良反应较多，使病人出现如贫血、低氧血症、感染等症状，常常难以取效。中医药在防治放射性心脏病中具有缓解临床症状，减轻患者经济压力，改善患者体质等方面的优势，但由于放射性心脏病的中医理论不足，医者在遣方用药时常难以把握。

随着中医络病学说的提出与发展，有学者[3]认为西医的肿瘤微循环血管与中医络病在病理过程和临床表现中极为相似；西医血管微循环的分布、走行及吻合等与中医中络脉的分布、走行及吻合等有着相似之处；同时，西医血管微循环的生理功能与中医络脉的渗灌气血、濡养组织以及营、血、津液的互渗互化作用相似。中医络脉与西医肿瘤微循环之间的互通关系，为络病理论探讨放射性心脏病提供了新的理论依据和研究思路，发展并丰富了对放射性心脏病的认识。

络病学说的形成与发展

络脉理论的提出首见于先秦时期的《黄帝内经》，其中具体描述了络脉的循行与分布、生理和病理特点及治疗原则，为后世络脉学说的发展奠定了理论基础。《灵枢·脉度》提到：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出经与络的分布运行。“经”有路径的含义，为直行的主干，是人体内气血运行、能量交换的主要通路；“络”有网络的含义，是经脉别出的分支，较经脉细小，纵横交错，网络于全身，从络脉分出特别细小者称之为“孙络”，经与络共同组成人体内气血循环输布的通路。《难经·二十三难》曰：“别络十五，皆因其原，如环无端，转相灌溉，朝于寸口、人迎，以处百病，而决死生也。”充分表明络脉的重要性，络脉和经脉同出一源，彼此紧密连系，象圆环一样周而复始运行气血，将气血灌注到人体各部位及组织中去，使气血在经络中扩展弥散，起到运行气血、濡养周身、联络沟通内外上下的作用。

东汉张仲景根据《内经》《难经》等论著中对经络的认识，提出了“脉络”的概念，将“经络”和“血脉”并列起来阐述疾病的传变规律[5]，在《金贵要略·脏腑经络先后病脉证》指出：“经络受邪，入脏腑，为内所因也……四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。从篇名来看，是将人体的发病从空间（脏、腑、经、络）、时间（先后）、临床表现（脉、证）三方面动态地认识疾病的发生发展过程。从内容来看，仲景指出病邪通过经络传入到脏腑引起疾病，如虚劳、疟母、肝着等病。同时，经脉自身壅塞不通也可致病，指出“不通”是其病变的中心环节。并根据络脉在“寸口”的运行，系统论述了血痹、肝着、黄疸、水肿等内伤疑难杂病“络病辨证”思路，首开辛温通络、虫药通络用药之先河，对络病理论的发展起到了承前启后的推动作用[6]。

清初名医喻嘉言在《医门法律·络脉论》中对络脉逐层细分为络、系络、缠络、孙络，进一步将《内经》中对络脉的论述微观化。清代叶天士通过总结仲景络病证治的思路，结合《内经》中对经络理论的认识，在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”的学术观点，认为“初为气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”。指出了多种内伤杂病随着病程的进展，病邪由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程，并创立“辛味通络、络虚通补”等治法用药治疗络病，形成了较为完整的络病理论，标志着络病学说成为中医学中重要的病机理论[7]。现代医家邱幸凡教授对《内经》络脉学说进行了深入研究，较为全面地探讨络脉的生理、病理、诊断、治则治法，以及常见络病的辨证论治等内容[8]。王永炎院士提出络病形成的病理基础为瘀毒阻络，基本病理变化为虚滞、瘀阻、毒损络脉[9]。中国工程院院士吴以岭教授提出“三维立体网络结构”的络病学说的理论框架，创立“络病辨证六要”和“络以通为用”的络病治疗总则[10]。

络病致病，久瘀顽杂

1 病程迁延，久治难愈

叶天士在《临证指南医案》记载：“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。”叶氏遵《内经》要旨，从脏腑经络气血辨别分析，认为疾病初起，多由邪气侵袭气分，应从六经辨证，治宜调理六腑气机，使六腑气机以通为用；而病程日久，则会使邪气从气分向血分深入，由经入络，形成络病。既叶氏所言：“久发、频发之恙，必伤及络。”“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。络病多病程迁延频发，日久气阻血痹，络脉不荣，正气亏虚，使病情缠绵难愈。因此，“久”是络病的核心特点。

2 由气及血，络脉瘀阻

《内经·经脉终始篇》说：“气血者，人身之阴阳也。夫倡则妇随，气行则血赴，气主煦之，血主濡之。”气与血二者相辅相成，相互作用，血随气行，气由血聚。络脉为病，病邪由气及血，使机体气机的升降出入运行受阻，气的温煦、推动、固摄、气化及防御作用减弱，从而使血液在脉络中的运行受阻，脉络迂曲；病位由浅入深，病邪侵入营血，病位深伏，机体正气亏虚，无力抵御病邪，病邪伤及血络，血运受阻，久阻成瘀。即叶氏所言：“络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳”。

3 病根深伏，胶结顽毒

络病病根由经入络，深伏于内，使络脉留瘀成积，凝成有质实邪，造成脏腑实质损害，甚至导致脏器结构损害及形态改变等。病邪胶结顽固，虚实互结，难以速去。因气属无形，故而气病多为功能性损伤，相对轻浅；而血有实质，血络留邪必已造成脏腑实质性损害，此时为病，病必有根，胶结难祛。

4 病因交织，复杂多变

络气虚滞或者络气郁滞，痰、瘀、毒等病理产物阻滞脉络为其关键病理环节，病理产物阻塞脉道引起血管痉挛即脉络绌急，而脉络绌急又会阻碍气血津液正常输布运行进而产生痰、瘀等病理产物，故脉道绌急与病理产物蓄积互为因果。络脉是气血运行的通道，也是病邪侵入的通路，各种致病因素伤及络脉最易影响其运行气血的功能而致络病。

放射性心脏病的发生与络脉相关

1 病机演变关联性

从病机演变而言，二者具有关联性。放射性心脏病患者本身具有胸部肿瘤疾病，胸部肿瘤发生发展的核心病理因素是癌毒。癌毒内生，耗伤正气，正气不能内守，导致正从邪化，使正常的气血转化为“恶气”“恶血”，从而出现“癌瘤”，而机体正气的不足，为癌毒的侵入和繁殖提供了生存条件。当胸部肿瘤患者在接受放疗的同时，虽然射线切除了患者已有的肿瘤细胞，但“恶气”“恶血”并没有完全消除，还需要抗癌药物进一步治疗。加之电离辐射产生的火热邪毒乘虚而入，进一步损伤人体正气，使“恶气”、“恶血”不断积累，最终致气血两虚，脉络瘀阻。现代医学证实[11]，心脏组织中微循环系统对放射线的耐受力较弱，放射线首先损伤心脏微血管系统，引起毛细血管网崩溃，随着时间的延长，毛细血管密度下降；同时，射线导致血管内皮细胞受损，使血液和组织液的代谢交换出现障碍，血管内皮维持正常的血管张力、血液的正常状态和动态平衡的功能遭到破坏，导致毛细血管内微血栓形成、管腔堵塞，最终导致心肌缺血，从而引起心脏受损。这与“脉络-血管系统病”的发病机制和病机演变规律相似；由于络气郁滞导致机体气血运行不畅、津液输布障碍，血运不畅久积为瘀，津液不布久聚为痰，痰瘀蓄积而生毒，络脉作为运行气血输布津液的通路，代谢产物积聚其中，日久导致脉络瘀阻，其病理特征与放射性心脏病中冠状动脉粥样硬化相一致。这为运用络病理论深入开展放射性心脏病的研究奠定了基础。

2 病程进展相关

叶天士在《临证指南医案》中阐述了络病的病程进展，即“初为气结在经，久则血伤入络”。一方面，强调络病的发展是随着时间推移而出现的由经入络、由气及血、由浅入深的一个慢性复杂性进程[12]。病在气分时以气机失调为主，病及血分时会伤及脏腑出现一系列临床病变；另一方面，“久”字说明病程时间长、病变部位深，揭示了络病在病程进展中的缠绵性和难治性，吴鞠通进一步指出络病为“久而不散”之疾。现已有研究证实[13]放射疗法所致的心脏毒性反应属于晚期并发症，胸部放疗患者放疗早期心脏并未受损，接受胸部放射治疗的患者10 年后放射性心脏病总发病率为10%～30%，尤其是靠近心脏和大血管的乳腺癌、肺癌、霍奇金淋巴瘤和纵隔恶性肿瘤等，心脏迟发性损伤率62%。说明放射性心脏病的发生具有迟发性，是一个循序渐进的过程。这与“久病入络”“久瘀入络”的发病特点和“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病机特点相似[14]。

3 病性都为本虚标实

络气的虚与滞在心血管疾病中作为始动病机并存在于整个病程[15]，这与血管内皮功能障碍作为放射性心脏病的起始病机，并因次引起一系列血管的破坏在病理上相似。《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干。”胸部肿瘤患者大都是由于机体正气亏虚、或精神情志不畅、或生活习惯不规律、饮食不注意，患者本身对于健康缺乏观念，过度消耗自身健康，导致痰、瘀、毒等实邪侵袭胸部而发生。放射性心脏病的发生，是胸部肿瘤患者在接受放疗的同时，射线等火热毒邪乘虚侵袭人体[16]，损伤心络，致血脉运行不畅，心络瘀阻，心脏失于濡养，病性属于本虚标实。络脉作为行血气而营阴阳，维持生命活动与内环境稳定的功能结构载体，气络与脉络共同发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能[17]。络病的发生一般病程日久，邪存于内，气滞血虚，络脉受阻，机体营养代谢失常，病程迁延，终致机体正气亏虚。

4 临床表现相似

从临床症状来看，放射性心脏病病位在心，其主要致病因素为具有火热毒邪之性的电离辐射乘虚侵袭人体[18]，火热毒邪五行属火，与心气相通。《素问·五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》：“心主身之血脉。”只有当心血充足、心气充沛，脉道通畅时，血液才能在脉络中正常运行，周流全身，为人体提供能量，当火热毒邪损伤心络[19]，则会出现包括心包炎、急性或慢性心脏瓣膜病、心包和心肌纤维化；此外，火热毒邪最易耗气伤阴，导致气血亏虚，心络失养，出现冠状动脉粥样硬化、心肌梗死、心律失常和传导系统异常等临床表现。依据中医“络病”之“脉络—血管系统”的概念，脉络与西医学血管系统具有高度相关性，放射性心脏病中的血管系统病变与络病有着共同的共同的发病机制和病机演变规律[20]。

通络法治疗放射性心脏病的具体应用

叶天士指出：“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”精练地提出“络以通为用”的络病治疗大法[21]，旨在恢复和保持络脉的通畅，这对于慢性血管性病变的恢复和预后指明了方向。故叶天士主张在络病治疗中紧扣“络以通为用”，并总结出了活用多种辛味药、虫类药、藤类药及补虚药以通络的方法。因此针对放射性心脏病心络的瘀和滞等重要病理阶段，采用“络以通为用”的治疗思想，无疑是治疗放射性心脏病的首选之法。

1 辛味通络法

叶天士在《临证指南医案》中提出用“辛通瘀滞法”治疗“久病胃痛，瘀血积于胃络”之证，瘀和滞的本质是“不通”，因此在放射性心脏病的治疗中，对于早期心络气滞的患者，多使用辛味药行气通络，因中药中辛味药物能行能散，大多具有行散气血，流通经络的作用[22]。临床应用其治疗放射性心脏病时，可根据患者不同的证型，酌情选用辛温通络、新润通络和辛香通络适当加减。如心络气滞伴有寒凝者，可适当加入桂枝、附子、细辛、薤白等辛温药物温通心脉；心络气滞伴下焦阴液亏损者，可用血肉有情之品或性温和而质濡润兼能通达奇经之品，如阿胶、龟甲胶、黄精、熟地黄、枸杞子、天冬等柔润之品，腥臭脂膏之类如乌贼骨、鲍鱼、淡菜、线鱼胶等，与身之精血同气相求，更能取效[23]。心络气滞伴中焦气滞不通者，可加用辛香通络之香附、丁香、小茴香、降香、乳香等理气通络；若心络气滞并伴有血瘀倾向者可酌加川芎、当归、桃仁、红花等药物活血通络。

2 虫类、藤类通络法

对于络脉阻塞之证者，则应注重虫类药和藤类药物的应用。虫药灵动走窜，无坚不破、无微不入，善于钻搜剔刮络中之邪，使凝聚于脉络中的浑浊之气血净化、溃散，使久病络脉之瘀血亦无凝著。现代药理亦证实水蛭[24]、土鳖虫[25]、蜈蚣[26]等虫类药均具有抗凝、抗动脉粥样硬化、调节脂质代谢等的作用，广泛应用于诸多心脑血管疾病。商风英等[27]通过临床观察发现五虫通络胶囊具有扩张血管， 促进微循环， 促进血供， 具有良好的降血脂抗凝， 抑制体内血拴形成， 改善和调整血管内皮功能障碍等作用，能明显降低血脂水平和血液流变学指标，改善心脏、脑组织缺血，从而使冠心病、脑梗死患者的临床症状好转。

藤类药物生性缠绕蔓延、盘根错节，与人体脉络纵横交错具有相似之处。《本草便读》中提到“凡藤蔓之属，皆可通经入络”[28]。现代药理学研究表明，藤类药中的鸡血藤[29]作为活血化瘀药， 对肿瘤细胞诱导的血小板凝集有抑制作用， 它不仅显著抑制肿瘤细胞诱导的血小板聚集作用， 且聚集者复解聚明显， 进而达到抗肿瘤转移作用；雷公藤内酯醇[30]可通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡和自噬、阻滞肿瘤细胞周期、抑制肿瘤细胞迁移、侵袭和转移、逆转肿瘤多药耐药、调控肿瘤免疫和抑制肿瘤血管生成等。

3 补虚通络法

放射性心脏病患者晚期大都表现为心肌纤维化，纤维化最终导致器官功能障碍和心力衰竭[31]。对于晚期患者主要以培补正气、补虚通络为主要治则，即叶天士所言“大凡络虚，通补最宜”。《中成药治疗心力衰竭临床应用指南（2021 年）版》[32]指出：针对心力衰竭的治疗，可以在西医常规治疗的基础上，根据不同临床表现，选用合适的中成药治疗。具体为气虚血瘀证，建议选用芪参益气滴丸、黄芪注射液治疗；气阴两虚血瘀证建议选用补益强心片、生脉注射液、参麦注射液及注射用益气复脉（冻干）；阴气亏虚血瘀证建议选用芪苈强心胶囊、参附强心丸、心宝丸、参附注射液及心脉隆注射液治疗。上述中成药大都以益气活血[33]、扶正补虚[34]为主要功效，为放射性心脏病晚期的治疗提供了重要的参考依据。