张克勋,张向阳,王 孟

(平顶山市口腔医院a.颌面外科; b.正畸科,河南 平顶山 467000)

含牙囊肿(dentigerous cyst,DC)是由牙冠面、缩余釉上皮间渗出液体形成的滤泡囊肿,其病情进展缓慢,早期无特异性症状,但随着病情进展,囊肿会对牙胚造成挤压,减缓其正常萌出速度,影响患者咀嚼功能,导致其生活质量大幅度下降[1-2]。外科手术是DC的主要治疗手段,既往采用DC和埋伏阻生牙摘除术,但会导致患牙功能丧失,影响颌骨发育和美观度[3]。随着口腔外科技术水平发展,开窗术逐渐应用于DC的临床治疗,其能在有效清除囊肿的同时保留埋伏阻生恒牙,改善生长环境使其自行萌出。然而国内外研究[4-5]显示31%～89%的替牙期DC埋伏阻生牙患者实施开窗术后,阻生牙未自行萌出,仍然需要拔除。因此,在符合适应证的条件下,对DC内埋伏阻生上颌中切牙实施开窗术治疗后予以正畸牵引尤为重要。本研究选取43例DC内埋伏上颌中切牙患者,对患牙实施开窗术联合正畸牵引治疗,旨在从多方面探究该治疗方案的临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取平顶山市口腔医院口腔科2018年8月至2020年8月收治的43例单侧替牙期DC内埋伏上颌中切牙患者为研究对象,均经CT、X线片检查确诊。入选患者男25例,女18例;年龄6～13岁,平均(9.22±1.12)岁;体重指数(BMI)15.4～19.1 kg·m-2,平均(17.28±0.84)kg·m-2;患牙位置:左侧19例,右侧24例。对患牙43颗(观察组)进行开窗术联合正畸牵引治疗,与其对侧健康同名牙43颗(对照组)进行比较。

该研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准

纳入标准:1)单侧单牙发病;2)DC不累及对侧同名牙;3)有早期矫治意愿;4)无认知功能障碍或精神疾病;5)家属签署知情同意书。

排除标准:1)牙根发育异常者;2)对侧同名牙萌出异常;3)合并全身系统性疾病或严重牙颌疾病者;4)近期接受其他治疗者;5)非替牙期患者;6)有先天性疾病者。

1.3 治疗方法

术前准备:1)与患者沟通,消除其紧张情绪,并给予维持口腔环境干预。2)嘱患者端坐放射检查室内,背部挺直,固定头部,上下唇自然放松,上下颌牙齿处于自然交错状态,面部正中矢状面与地平面垂直。放射科医师采用口腔颌面锥形束计算机体层摄影系统CBCT(型号:Planmeca ProMax 3D Mid,芬兰普兰梅卡公司)进行扫描。拍摄过程患者不做深呼吸、咳嗽等动作。3)拍摄结束后进行三维重建,确定DC及囊内埋伏颌中切牙的结构信息(囊肿的大小、位置,上颌中切牙的发育情况、倾斜角度、与邻牙关系等),由经验丰富的口腔医师制定手术和牵引治疗计划。

手术操作:1)患者取仰卧位,根据患者依从性选择麻醉方式;2)以患牙牙槽嵴顶作为切入点,将黏骨膜瓣暴露并翻开,清除骨阻力,使囊肿充分暴露,切除部分组织进行病理检查,用吸引器吸出囊腔积液,暴露埋伏牙(暴露范围勿超过埋伏上颌中切牙釉牙骨质界);3)进行术区止血,以过氧化氢、氯化钠溶液冲洗并干燥。干燥后,于牙冠舌侧面即刻粘接牵引附件,粘接过程中避免污染,清除牙面上多余粘接剂,用氯化钠溶液冲洗术区,确认无异物残留后将黏骨膜瓣复位,缝合切口;4)嘱患者维持口腔卫生,1周左右拆线。术后3个月再次进行CBCT扫描,检查囊腔内新骨形成情况、埋伏上颌中切牙的萌出情况和牵引附件无脱落,若情况良好则佩戴正畸牵引装置[规格:CBS-L1(6～60 mm),宁波慈北医疗器械有限公司]对患牙进行矫正治疗。牵引力<60 g,牵引速度适中,避免牙周组织过度压迫导致牙槽骨丧失。正畸牵引装置佩戴时间为12个月。

1.4 观察指标

1)治疗成功率。治疗成功的判断标准为:颌骨囊肿阴影消失,可见新骨生成,且与周围组织无明显差异;治疗后上颌中切牙无明显松动,阻生牙牙根长度≥2/3。

2)牙根发育。观察治疗前、牵引后即刻患牙牙根根管长度、根管壁厚度和根尖孔宽度,与对侧同名牙进行比较。

3)牙槽骨发育。观察牵引后即刻、治疗后1年患牙唇、腭侧牙槽骨水平和厚度,与对侧同名牙进行比较。

4)牙髓活力。用牙髓活力电测仪(型号:TD-2,长沙市中南口腔医疗器械有限公司)检测患牙与对侧同名牙牙髓活力。均测量3次取平均值。评估标准:敏感——测量值小于对侧同名牙,且差值>10;正常——测量值大于对侧同名牙,差值≤10;迟钝——测量值大于对侧同名牙,且差值>10;无反应——测量值最大时患牙仍无反应。

5)咀嚼功能。治疗前与治疗后1年采用紫外分光光度法评估患者咀嚼功能。准备5 g花生米,患者咀嚼花生米30 s,将花生残渣吐入容器,以清水漱口,将漱口水吐入容器。用700 mL清水稀释咀嚼物残渣,充分搅拌静置2 min,取上层清液进行吸光度测量,吸光度值(OD)越高,说明咀嚼功能越好。

6)生活质量。治疗前与治疗后1年采用口腔健康生活质量量表(OHIP-20)评估患者生活质量,量表包括心理障碍、社交障碍、身心缺陷、疼痛、功能障碍等7个方面,20个评估条目,评分范围0～80分,评分越低表示生活质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果及牙根发育情况

43例患者均顺利完成治疗,治疗成功率为100%。治疗前观察组根管长度、根管壁厚度小于对照组,根尖孔宽度大于对照组(P<0.05或P<0.001)。相较于治疗前,牵引后即刻观察组与对照组根管长度、根管壁厚度增加,根尖孔宽度减小(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组牙根发育情况

2.2 牙槽骨发育情况

牵引后即刻,观察组唇侧牙槽骨水平、唇侧牙槽骨厚度小于对照组(P<0.001),腭侧牙槽骨与腭侧牙槽骨厚度与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1年,2组唇侧牙槽骨水平、腭侧牙槽骨水平、腭侧牙槽骨厚度较牵引后即刻明显增加,唇侧牙槽骨厚度较牵引后即刻明显减小(P<0.05或P<0.001);治疗后1年,2组唇侧牙槽骨水平、唇侧牙槽骨厚度、腭侧牙槽骨水平、腭侧牙槽骨厚度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 2组牙槽骨发育情况

2.3 牙髓活力情况

治疗后1年,观察组牙髓活力与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1年,观察组迟钝现象消失。见表3。

表3 2组治疗后1年牙髓活力情况 n(%)

2.4 治疗前后咀嚼功能、生活质量比较

治疗后1年,患者咀嚼功能和生活质量均较治疗前明显改善(P<0.001)。见表4。

表4 治疗前后咀嚼功能、生活质量比较

3 讨论

上颌中切牙埋伏阻生是临床常见的口腔疾病,多发于替牙期青少年,会导致静脉血液循环异常,诱发DC[6]。DC发病率在牙源性颌骨囊肿中排第二位,仅次于根尖囊肿。DC造成面部局部肿胀,不仅损害面部美观还会影响发音功能,严重者会对患者心理健康产生影响。有报道[7]显示,局部炎症反应、牙根尖损伤也会导致DC发生。DC的传统治疗方法是摘除囊肿及埋伏牙,但其结果是恒牙胚的丧失,还可能造成颌骨的部分缺失,甚至是颌骨永久性畸形[8]。因此,探索新的治疗方案对改善上颌中切牙埋伏阻生患者预后尤为重要。

随着口腔外科技术发展,开窗术联合正畸牵引治疗已经取代传统术式成为DC埋伏阻生牙患者最常用的治疗手段。开窗术不直接清除囊肿,能避免囊肿累及替牙期牙胚丧失造成的颌骨缺失,能最大限度恢复颌骨形态及功能。术中将囊肿壁组织与周围正常黏膜缝合,以塞治器预防囊腔压力聚集,避免食物残渣进入颌骨囊肿,为阻生牙的萌出创造良好环境[9]。开窗术后受累恒牙能否成功自行萌出与多种因素密切相关,相关研究[10-11]显示牙尖埋伏深度大于5.1 mm、阻生恒牙与邻近牙长轴的倾斜度大于25°、囊腔压力降低速度慢均会影响受累恒牙的萌出速度或令其不能萌出。对于无法正常萌出的阻生恒牙,临床主张进行正畸牵引干预[12]。

本研究中43例患者均顺利完成手术,成功率100.00%,与张静[13]研究结果基本一致,提示开窗术联合正畸矫正治疗单侧替牙期DC内埋伏上颌中切牙效果确切,安全性高,可作为临床首选治疗方案。本研究显示,治疗前患牙根管长度、根管壁厚度小于对侧同名牙,根尖孔宽度大于对侧同名牙;而牵引后即刻患牙根管长度、根管壁厚度、根尖孔宽度与对侧同名牙相比则无明显差异,提示开窗术能有效清除DC,促进牙根发育。分析原因可能在于:一方面开窗术能保护恒牙胚,避免传统囊肿摘除术造成恒牙胚损伤;另一方面,开窗术能最大限度地保护患者颌骨的形态及功能,有助于牙乳头细胞和牙囊细胞增殖分化,改善牙周环境[14]。本研究还显示,治疗后1年患牙与对侧同名牙唇侧牙槽骨水平、腭侧牙槽骨水平、唇侧牙槽骨厚度、腭侧牙槽骨厚度比较差异无统计学意义,可见联合治疗未造成腭侧牙槽骨丧失。分析认为本研究患者均为上颌中切牙无法自行萌出,牵引过程中能使其向颌方移动,可致较薄的唇侧骨板吸收,因此对腭侧骨板的影响较小。本研究还显示,治疗后2例出现牙髓活力迟钝,治疗后1年,迟钝现象消失,这与马冉[5]研究结论类似,提示联合治疗对DC埋伏上颌中切牙的牙髓活力影响较小,即使短期内出现反应迟钝现象,但随着上颌中切牙萌出,牙髓活力也将逐渐恢复。本研究还对患者咀嚼功能、生活质量进行了随访调查,结果显示治疗后1年患者咀嚼功能和生活质量均显著改善,其原因可能是联合治疗清除了囊肿,面部异常症状得到缓解,受累恒牙萌出后咬合关系恢复。

综上所述,开窗联合正畸牵引治疗单侧替牙期DC内埋伏上颌中切牙能促使患牙正常发育萌出、改善咀嚼功能、提高患者生活质量。