杨丽莉 刘春景

（遂平仁安医院妇产科，河南 驻马店 463100）

难治性产后出血（Intractable postpartum hemorrhage，IPPH）为临床产科严重并发症之一，可直接危及母婴生命安全。有数据表明，约30%～40%左右产后出血患者为IPPH，易致使机体多脏器机能受损，是致使产妇死亡重要原因[1]。随我国“二孩”政策开放，生育人群结构随之发生变化，有剖宫产史孕妇及高龄孕妇比例明显增加，致使产后出血发生率呈逐年攀升态势[2]。

约70%以上IPPH患者是因宫缩乏力所引发[2]。因此，临床主要通过热盐水湿敷、缩宫剂、按摩子宫等方式治疗IPPH患者。但对于止血无效者，需予以手术治疗[3]。常用术式如子宫动脉（Uterine artery，UtA）上方动静脉结扎联合宫腔填纱等，具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但对部分患者止血效果不理想。子宫背带式（BLynch）缝合术可借助机械性力学，垂直固定宫底浆肌层，促使子宫处于纵向压缩状态，促进子宫持续收缩、达到关闭血窦目的。因此，本研究探讨子宫背带式缝合术联合子宫动脉上方动静脉结扎及宫腔填纱在宫缩乏力性难治性产后出血中的应用效果，为提高临床治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理会批准，收集2019年2月～2021年9月期间在我院诊治的84例宫缩乏力性IPPH患者作为研究对象。纳入标准：行剖宫产时因宫缩乏力性产后出血高危产妇；无细菌性感染、自身免疫及传染性病症；经热盐水湿敷、缩宫剂、按摩子宫等保守治疗无效且1 h失血量＞1500 mL；临床资料完整；签署知情同意书。排除标准：凝血功能不全；严重恶性肿瘤；依从性差；严重器质性病症；全身出血性病症；过敏体质。

随机将患者分成对照组和研究组，每组各42例。对照组年龄25～35岁，平均（30.22±1.39）岁；剖宫产指征：28例瘢痕子宫，13例前置胎盘，1例其他；妊娠次数1～4次，平均（2.36±0.52）次。研究组年龄26～34岁，平均（29.59±1.41）岁；剖宫产指征：26例瘢痕子宫，15例前置胎盘，1例其他；妊娠次数1～5次，平均（2.25±0.47）次。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行UtA上方动静脉结扎联合宫腔填纱术，UtA上方动静脉结扎：朝对侧牵拉子宫，显露缝扎位置，自UtA内缘约2 cm位置，以1号可吸收线、大弯针由前向后缝合，于动静脉最外缘自后向前结扎（无血管区）；另一侧处理方法同上；宫腔填纱：取4条消毒纱布，并拢、理顺，并以聚维酮碘浸湿，自宫底处逐层向下“S”型填充纱布，要求均匀、紧密，避免死腔，末端（纱布条）置于宫颈口外缘约2 cm位置，关闭子宫创口。

1.2.2 研究组

行B-Lynch缝合术联合UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱术，UtA上方动静脉结扎方法同对照组；B-Lynch缝合术：由腹腔中托出子宫，自创口下端约3 cm右侧中外缘1/3位置，以1-0可吸收线进针，穿透宫腔，自后壁出针，于创口左侧缘、右侧缘下端3～4 cm处由外朝内垂直缝合2～3针，距缝线约2～3 cm创口上缘出针，对侧方法同上；宫腔填纱术方法同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

分析对比两组手术指标，包括术中、术后2 h、术后24h失血量、术中、术后24 h输血量。

1.3.2 宫底下降高度及恢复进程

分析对比两组术后1 d、3 d、7 d宫底下降高度及恢复进程（住院时长、恶露持续时长）。

1.3.3 并发症发生率

分析对比两组的并发症发生情况，包括继发性出血、痛经、产褥感染、子宫缺血坏死等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 子宫背带式缝合术联合子宫动脉上方动静脉结扎及宫腔填纱改善手术指标

研究组术中失血量、术后2 h失血量、术后24 h失血量及术中输血量、术后24 h输血量均少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标对比（±SD，mL）

表1 两组手术指标对比（±SD，mL）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 n 术中失血量 术后2 h失血量 术后24 h失血量研究组 42 875.76±102.53* 304.62±41.81* 626.31±72.45*对照组 42 982.16±117.46 482.74±58.26 753.92±93.61术后24 h输血量 术中输血量252.77±22.46* 476.81±37.52*381.68±36.07 565.94±46.33

2.2 子宫背带式缝合术联合子宫动脉上方动静脉结扎及宫腔填纱改善宫底下降高度及恢复进程

术后3 d、7 d，2组宫底下降高度均长于术后1 d，术后7 d，2组宫底下降高度均长于术后3d，且研究组术后1 d、3 d、7 d宫底下降高度长于对照组，住院及恶露持续时长短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组宫底下降高度及恢复进程对比（±SD）

表2 两组宫底下降高度及恢复进程对比（±SD）

注：与术后1 d相比，△P＜0.05；与术后1d相比，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 n 宫底下降高度(cm) 恢复进程(d)术后1 d 术后3 d 术后7 d 住院时长 恶露持续时长研究组 42 2.26±0.17* 4.38±0.36△* 6.02±0.47△*# 8.14±1.02* 9.05±1.46*对照组 42 1.69±0.13 3.25±0.24△ 5.18±0.33△ 12.37±1.58 13.08±2.02

2.3 子宫背带式缝合术联合子宫动脉上方动静脉结扎及宫腔填纱减少并发症

研究组术后出现1例痛经，1例产褥感染，并发症发生率为4.76%（2/42），对照组出现3例继发性出血，3例痛经，2例产褥感染，1例子宫缺血坏死，并发症发生率为21.43%（9/42），研究组并发症发生率低于对照组（χ2=5.126，P=0.024）。

3 讨论

IPPH为临床常见分娩阶段严重产科并发症及急危重症，指产妇娩出胎儿后1 h内失血量≥1500 mL，易致使机体多脏器机能受损，可直接危及母婴生命安全[4-5]。调查显示，随我国“二孩”政策开放，生育人群结构随之发生变化，且有剖宫产史孕妇及高龄孕妇比例明显增加，致使产后出血发生率呈逐年攀升态势[6]。

UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱是临床针对IPPH患者常用止血方案，具有手术创伤小、术后恢复快等优点，可通过结扎出血动静脉血管、填塞纱条，刺激子宫收缩，压迫创面，阻断血流，实现压迫血窦、减缓子宫血液流速、引起血小板聚集，促使出血部位血栓形成，从而达到持续止血目的，但结扎后可快速建立侧支循环，从而易致使再出血发生[8]。张丽[9]学者研究指出，B-Lynch缝合术联合子宫动脉结扎术治疗IPPH患者可进一步降低患者出血及输血量。

本研究在UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱治疗宫缩乏力性IPPH患者基础上，联合应用BLynch缝合术发现，研究组术中、术后2 h、术后24 h失血量、术中、术后24 h输血量少于对照组，与既往研究结果相似，可见，B-Lynch缝合术联合UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱治疗宫缩乏力性IPPH患者可进一步降低患者出血及输血量。分析原因在于，通过B-Lynch缝合术可借助机械性力学，垂直固定宫底浆肌层，促使子宫处于纵向压缩状态，从而使子宫壁间血管交织于肌纤维间受到挤压力，达到子宫持续收缩、关闭血窦目的，加之UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱通过结扎出血动静脉血管，刺激子宫收缩，实现压迫血窦及减缓血液流速，促使血栓形成等综合作用下，进一步降低患者术中、术后失血量，减少输血量。

另外，本研究结果还显示，术后3 d、7 d，2组宫底下降高度均长于术后1 d，术后7 d，2组宫底下降高度均长于术后3 d，且研究组术后1d、3 d、7 d宫底下降高度长于对照组，住院及恶露持续时长短于对照组，并发症发生率低于对照组，说明，在UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱治疗宫缩乏力性IPPH患者基础上，联合应用B-Lynch缝合术可进一步缩短患者康复进程，减少并发症，促进子宫复旧。究其原因在于，B-Lynch缝合术所用1-0可吸收线，其韧性较好，结扎松紧适度，可避免子宫收缩后线圈套梗阻其他器官，且便于结扎及打结，对子宫血供影响小，有助于降低止血后损伤，从而利于患者术后子宫恢复，综合作用下减少并发症，缩短患者康复进程。

综上，在UtA上方动静脉结扎及宫腔填纱治疗宫缩乏力性IPPH患者基础上，联合应用BLynch缝合术治疗可进一步降低患者出血及输血量，缩短康复进程，减少并发症，促进子宫复旧，值得临床推广。