张世威 沈志方 常国栋

（1.虞城县人民医院心血管内科，河南 商丘 476300；2.商丘市第一人民医院心血管内科，河南 商丘476300）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死中较严重的一种亚型，因发病急切、病情进展较快，如不能及时、有效救治，预后较差，死亡率高[1,2]。经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）属临床治疗急性STEMI的常用术式，可疏通病变血管，缩小梗死面积，改善预后，但术后部分患者依然存在氧化应激性损伤和微循环灌注不足，易发生心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE），影响预后[3]。研究指出，PCI术中使用抗血小板药物，可有效减轻血栓负荷，恢复心机血流灌注，缩减梗死面积，减少不良事件发生风险，提高预后[4]。替罗非班能竞争性与血小板膜蛋白受体结合，可有效阻滞血小板聚集，改善患者的微循环，但替罗非班对患者心肌再灌注损伤的改善效果有限[5]。尼可地尔作为一种新型的钾通道开放剂，可有效改善患者的心肌供血和微循环障碍，抵抗氧化应激性损伤，减轻心肌损伤，减少MACE发生[6]。尼可地尔辅助替罗非班用于PCI术的急性STEMI，可显著提高临床疗效，有效改善临床症状和心功能。基于此，本研究回顾性收集我院行PCI术治疗的急性STEMI患者84例，探讨尼可地尔辅助替罗非班治疗对患者心功能、凝血功能、氧化应激、MACE的影响。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年10月至2021年10月我院收治的急性STEMI患者84例，按照治疗方案不同，分为替罗非班组（n=42）和尼可地尔辅助组（n=42）。其中尼可地尔辅助组男22例，女20例，平均年龄57.51±6.38岁；发病至PCI平均时间5.55±1.28 h；Killip分级：I级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级15例；替罗非班组男25例，女17例；平均年龄58.12±6.52岁；发病至PCI平均时间5.78±1.68 h；Killip分级：I级9例，Ⅱ级20例，Ⅲ级13例；两组基本资料具有均衡可比性（P＞0.05）。本研究经过我院伦理委员会审批（2022120801）。纳入标准：患者均符合急性STEMI的相关诊断标准[7]；具有PCI术的适应证；具备完整的临床资料；患者家属同意采用本研究治疗方案，且面签治疗同意书。排除标准：下肢动脉闭塞；陈旧性心肌梗死；全身感染性疾病症；严重的脏器功能障碍；恶性肿瘤；凝血功能障碍；对本研究采用药物过敏。

1.2 方法

PCI术前给予氯吡格雷（生产厂家：天方药业有限公司，国药准字：H20153010）600 mg和阿司匹林（生产厂家：BayerS p A，国药准字：HJ20160684）300 mg，口服。然后行常规PCI术治疗。

替罗非班组： 在PCI术中给予替罗非班（生产厂家：山东裕欣药业有限公司，国药准字：H20183527），静脉推注给药（1 ～ 3 min完成推注），药物剂量：10μg·kg-1；PCI术后给予替罗非班持续治疗，静脉泵注给药，药物剂量：0.15μg·kg-1·min-1，泵注时间：48 h。

尼可地尔辅助组：在替罗非班组基础上给予尼可地尔辅助治疗。替罗非班给药方式和剂量与替罗非班组相同，PCI术中给予尼可地尔（生产厂家：北京四环科宝制药有限公司，国药准字：H20120070），冠状动脉内进行推注给药，药物剂量：0.06 mg·kg-1，PCI术后继续采用尼可地尔治疗，静脉泵注给药，药物剂量： 2 mg·h-1，泵注时间：48 h。两组患者PCI术后根据患者的个体情况，给予降血压、调理血脂、降低血糖、抗凝等对症治疗，采用冠心病Ⅱ级预防方案持续治疗1 m。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标

治疗前、治疗1 m后，采用飞利浦EPIQ5型号的彩色多普勒超声仪器检测患者的左心室的射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期的内径（Left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期的内径（Left ventricular systolic end-diastolic diameter，LVESD）。

1.3.2 凝血功能指标

治疗前、治疗1 m后，收集患者空腹静脉血5 mL，希森美康XS-500i全自动凝血分析仪检测患者的凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间、纤维蛋白原水平。

1.3.3 心肌梗死溶栓试验（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）血流分级

TIMI血流分为0～3级：未灌流，血管闭塞未见血流为0级；微灌流，造影剂经闭塞位，远端血管未被充盈为1级；少量造影剂经远端血管，冠状动脉血流较慢为2级；造影剂经管段血管充分显影为3级。

1.3.4 氧化应激相关指标

治疗前、治疗1 m后，取患者空腹静脉血3 mL，3000 r·min-1转速离心10 min（r=10 cm），分离上层的血清，酶联免疫吸附法测定患者的血清还原型谷胱甘肽（Reduced glutathione，GSH）、丙二醛、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平。

1.3.5 MACE

主要包括再发心肌梗死、顽固性缺血、恶性心律失常等。

1.4 统计学分析

通过SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料以例数（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能相关指标

治疗前，两组LVEF、LVEDD、LVESD水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m后，两组LVEF水平高于治疗前，LVEDD、LVESD水平低于治疗前，且尼可地尔辅助组LVEF水平高于替罗非班组，LVEDD、LVESD水平低于替罗非班组（P＜0.05），见表1。

表1 两组心功能相关指标比较（±SD，n=42）

表1 两组心功能相关指标比较（±SD，n=42）

注：与治疗前比较，#P＜0.05，与替罗非班组比较，*P＜0.05。

组别 LVEF (%) LVEDD (mm) LVESD (mm)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后替罗非班组 45.01±5.01 56.12±5.61# 61.17±6.32 56.18±4.75# 57.45±5.55 48.12±5.41#尼可地尔辅助组 45.24±5.23 61.11±6.12#* 62.32±6.24 50.56±5.21#* 58.13±6.01 41.05±5.12#*

2.2 凝血功能相关指标

治疗前，两组血清凝血酶时间、APTT、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m后，两组凝血酶时间、APTT、凝血酶原时间长于均治疗前，纤维蛋白原水平低于治疗前，且尼可地尔辅助组凝血酶时间、APTT、凝血酶原时间长于替罗非班组，纤维蛋白原水平低于替罗非班组（P＜0.05），见表2。

表2 两组凝血功能相关指标比较（±SD，n=42）

表2 两组凝血功能相关指标比较（±SD，n=42）

注：与治疗前比较，#P＜0.05，与替罗非班组比较，*P＜0.05。

组别 凝血酶时间 (s) APTT (s) 凝血酶原时间 (s) 纤维蛋白原 (g·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后替罗非班组 10.51±1.01 13.22±1.41# 28.49±3.16 37.88±3.89# 10.29±1.21 12.11±1.34# 9.54±2.45 4.02±1.43#尼可地尔辅助组 10.38±1.11 15.22±1.61#* 28.55±3.12 40.21±4.12#* 10.35±1.15 12.89±1.43#* 9.35±2.33 3.14±1.33#*

2.3 TIMI血流分级

治疗前，两组TIMI血流分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m后，尼可地尔辅助组TIMI血流分级优于替罗非班组（P＜0.05），见表3。

表3 两组TIMI血流分级比较（n（%），n=42）

2.4 氧化应激相关指标

治疗前，两组血清SOD、GSH、丙二醛相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m后，两组血清丙二醛水平低于治疗前，血清SOD、GSH水平高于治疗前，且尼可地尔辅助组血清丙二醛水平低于替罗非班组，血清SOD、GSH水平高于替罗非班组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清氧化应激相关指标比较（±SD，n=42）

表4 两组血清氧化应激相关指标比较（±SD，n=42）

注：与治疗前比较，#P＜0.05，与替罗非班组比较，*P＜0.05。

组别 SOD (ng·mL-1) GSH (U·L-1) 丙二醛 (μmol·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后替罗非班组 69.34±8.62 85.59±8.99# 101.99±11.22 119.89±11.78# 88.24±11.01 70.06±7.22#尼可地尔辅助组 70.16±8.93 101.89±11.57#* 102.15±11.71 134.78±13.02#* 87.59±12.43 79.85±8.14#*

2.5 两组心MACE发生率

尼可地尔辅助组再发心肌梗死1例，顽固性缺血1例，恶性心律失常1例，MACE发生率为7.14%（3/42）；替罗非班组再发心肌梗死4例，顽固性缺血3例，恶性心律失常3例，MACE发生率为23.81%（10/42），尼可地尔辅助组MACE发生率低于替罗非班组（P＜0.05）。

3 讨论

急性STEMI多由冠状动脉缺氧、缺血引发的心肌细胞持久性缺血及局部坏死所致，可引发心力衰竭、心律失常等并发症，严重危机患者生命安全[8]。PCI术治疗急性STEMI，术后易引发局部微循环阻塞，心肌灌注再次损伤，还可引起机体凝血功能亢进，导致血栓形成，影响患者预后[9]。替罗非班可抑制GPⅡb/Ⅲa受体及纤维蛋白原结合，具有抗血栓形成、血小板聚集作用[10]。但急性STEMI患者往往存在氧化应激性的心肌损伤，治疗过程中修复损伤的心肌非常重要。尼可地尔可有效抑制和缩小急性STEMI患者的梗死面积，修复损伤的心肌，恢复心肌供血，改善心功能，减轻心肌过氧化导致的应激性损伤，帮助急性STEMI患者PCI术后ST段回落，改善心肌再灌注能力，有助于患者预后[11]。

本研究表明，尼可地尔辅助替罗非班治疗行PCI术的急性STEMI患者有助于改善患者心功能，减少MACE的发生，可能是因为尼可地尔辅助替罗非班用药具有协同作用,可有效增加冠状动脉的血流, 扩张机体外周血管,从而增加动脉血流量,有效降低患者的心肌耗氧量，减轻心脏负荷，改善机体的心肌缺血状态,有效恢复患者的心功能，减少MACE的发生[12]。凝血功能可对急性STEMI患者产生一定程度影响，其中血清凝血酶时间可反映机体纤维蛋白原状态是否异常；凝血酶原时间为表达凝血系统（外源性），其水平缩短可反映机体血栓性疾病的出现；APTT可反映凝血系统（内源性）状态，其水平越低，促凝物质经血液促使凝血因子活性提高；机体内纤维蛋白原水平升高，血液变得粘稠，引起凝血亢进，从而促进血栓形成[13]。本研究表明尼可地尔辅助替罗非班治疗行PCI术的急性STEMI患者可改善患者的凝血功能和血流分级，可能原因在于尼可地尔协同替罗非班可有效抗血小板，抑制血管微血栓生成，从而减轻心肌微循环阻塞；尼可地尔可开放钾通道,扩张机体的冠状动脉,改善心肌的微循环和再灌注，恢复损伤的心肌细胞，达到改善患者的凝血功能和血流分级的目的。另有研究指出，氧化应激可参与急性STEMI发生、发展，PCI术过程中可机体导致氧自由基的大量产生，致使心肌细胞功能损害[14]。血清SOD、GSH为主要抗氧化物质，前者通过减轻过氧化产物对机体的影响，从而降低氧化应激反应；后者可对氧自由基产生抑制效果；血清丙二醛水平可表达脂质过氧化反应与机体氧自由基含量的高低，与机体氧化应激程度呈负相关。本研究结果中，治疗后，尼可地尔辅助组氧化应激指标改善优于替罗非班组，说明尼可地尔辅助替罗非班治疗行PCI术的急性STEMI患者可有效调节血清SOD、GSH、丙二醛水平，减轻机体氧化应激反应，原因分析为，可能在于尼可地尔和替罗非班通过抗血小板聚集，减少机体血栓因子生成、缩减已形成血栓体积，从而间接减轻机体氧化应激反应有关。

综上，尼可地尔辅助替罗非班治疗行PCI术的急性STEMI患者可有效改善患者心功能和凝血功能，有效缓解机体的氧化应激状态，减少MACE的发生，有利于患者PCI术后的康复和预后。但本文随访时间较短，缺乏长期随访结果，希望在今后的研究中能有机会观察长期疗效。