王蒙 李前辉 谢小娟

（河南科技大学第一附属医院麻醉科，河南 洛阳 471000）

临床上针对下肢骨折主要采取复位手术治疗，手术需在机体局部麻醉下进行。由于老年下肢骨折患者的机体合并症多、心肺功能储备差，即机体功能较中青年人更差，对麻醉的耐受性较常人更低[1]，因此麻醉风险相对较高。采取麻醉效果佳、不良反应少的麻醉方案对老年患者十分重要。腰硬联合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia，CSEA）在老年下肢骨折患者中的应用较为常见，其优势在于阻滞起效快、效果好，但对血流动力学有一定影响，如术中可能出现低血压并发症[2-3]，可造成心、脑等重要器官的灌注不足，严重可能出现心脏骤停，增加术中风险。随着超声技术的发展，超声引导下的神经阻滞也在临床中得到了广泛的应用。股神经及坐骨神经阻滞（Femoral andsciatic nerve blocks，F-SNB）能充分阻滞股神经及坐骨神经支配的感觉和运动区域，对患者的血流动力学影响较小[4]。在超声引导下行穿刺阻滞，能提高穿刺操作的准确性，避免损伤血管与神经，麻醉的精准性更高，或可提高老年下肢骨折手术的安全性。基于此本研究将在120例老年下肢骨折患者展开探讨，旨在分析超声引导下F-SNB对其影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员批准，选取河南科技大学第一附属医院麻醉科2020年1月至2022年3月期间120例老年下肢骨折患者作为研究对象，按随机数字表法分为A组（60例）和B组（60例）。其中A组男34例，女26例，岁，平均年龄72.33±4.18 岁，平均体质量指数（Body mass index，BMI） 22.53±1.40 kg·m-2，美国麻醉医师协会分级（American society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级15例；骨折部位：髋部骨折13例，粗隆间骨折17例，股骨头骨折15例，股骨颈骨折10例，膝关节骨折5例。B组男29例，女31例，年龄46-80岁，平均72.49±4.32岁，平均BMI 22.71±1.25kg·m-2，ASA分级：Ⅱ级42例，Ⅲ级18例；骨折部位：髋部骨折10例，粗隆间骨折19例，股骨头骨折11例，股骨颈骨折12例，膝关节骨折8例。两组资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：下肢骨折患者，拟行复位手术治疗；年龄65～80岁；凝血功能正常：ASAⅡ～Ⅲ级；机体耐受手术治疗；对本研究所用麻醉药物无过敏史；知情同意。排除标准：近3 m接受过其他手术治疗；伴有神经或血管损伤；内分泌相关疾病；入组前有使用过可能会影响凝血功能的药物。剔除标准：术中出现严重并发症者；

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮8 h，进入手术室后开放静脉通道。常规监测生命体征。A组：给予腰硬联合麻醉。护士协助患者体位摆放为患肢在上的侧卧位，患肢屈曲30°～40°，定位腰椎( L2～3 )间隙，使用硬膜外穿刺针采用正中法行硬膜外穿刺，突破硬脊膜后见脑脊液回流，且回抽通畅后，注入药液（1.5 mL 0.75% 布比卡因 ）到蛛网膜下腔，然后将硬膜外针向头端置管3 cm。可根据患者情况向硬膜外追加10 mL1.5% 利多卡因。B组：给予超声（Mindray超声，UMT-400）引导下F-SNB。先通过静脉通道注射10 μ g 舒芬太尼、2 mg咪达唑仑，并于患侧腹股沟中点标记股动 脉搏动点，采用超声探头扫描标记处定位位于股动脉外侧、髂筋膜深部及髂腰肌浅层的股神经。用麻醉针将20 mL 0.5%的 罗哌卡因注入股神经周围，再将体位转变为侧卧位，再用超声扫描坐骨结节与股骨大转子的连线中点，通过臀大肌深面、上孖肌、股方肌浅面等定位坐骨神经，用穿刺针穿刺到坐骨神经旁，回抽无血后注入药液（20 mL 0.5%的 罗哌卡因）。

观察至患者出院。

1.3 观察指标

（1）麻醉效果：记录两组的感觉神经和运动神经组织的起效时间与持续时间。

（2）血液高凝状态：术前、术后1 h，采集患者的静脉全血3 mL，离心取血浆样本待测，采用凝血分析仪（希森美康CA1500）测定凝血酶时间（Thrombin time，TT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

（3）应激反应水平：术前、术后24 h，采集患者的静脉全血6 mL，离心10 min后取血清样本待测，采用ELISA法（美国 Ab Cam 公司，Elx800-BioTek型全自动酶标仪）检测血浆促肾上腺激素分泌激素（Adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）、皮质醇（Cortisol ，COR）水平。

（4）不良反应：统计观察期间的不良反应情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。均数±标准差（±SD）描述计量资料，采用t检验；[n（%）]描述计数资料，采用χ2检验或连续性校正检验；当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果对比

两组的感觉神经和运动神经组织的起效时间与持续时间比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果对比（±SD，n=60）

表1 两组麻醉效果对比（±SD，n=60）

组别 感觉神经阻滞 运动神经阻滞起效时间 (s) 持续时间 (min) 起效时间 (s) 持续时间 (min)A组 68.22±10.35 50.35±7.69 108.96±18.47 95.66±11.57 B组 67.80±11.50 51.56±8.34 110.12±20.15 93.20±10.44

2.2 两组血液高凝状态对比

术前，两组的TT、PT、APTT比较无显著差异（P＞0.05）；术后1 h，B组的TT、PT、APTT较A组延长（P＜0.05），见表2。

表2 两组血液高凝状态对比（±SD，n=60）

表2 两组血液高凝状态对比（±SD，n=60）

注：与同组术前比较， *P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05。

组别 TT (s) PT (s) APTT (s)术前 术后1h 术前 术后1h 术前 术后1h A组 17.80±2.11 20.51±3.15* 12.40±1.27 14.53±2.15* 25.65±4.55 32.40±4.78*B组 17.95±2.26 23.40±2.49*# 12.51±1.70 16.70±1.96*# 25.90±4.31 35.74±5.36*#

2.3 两组应激反应水平对比

术前，两组的ACTH、COR比较无显著差异（P＞0.05）；术后24 h，B组的ACTH、COR低于A组延长（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激反应水平对比（±SD，n=60）

表3 两组应激反应水平对比（±SD，n=60）

注：与同组术前比较， *P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05。

组别 ACTH (pg·mL-1) COR (μg·L-1)术前 术后24 h 术前 术后24h A组 20.64±1.55 80.56±12.33* 42.11±6.38 126.40±15.11*B组 20.34±1.28 65.22±8.20*# 43.69±5.80 98.57±10.39*#

2.4 两组不良反应对比

两组寒战、头痛、恶心呕吐的发生率比较无显著差异（P＞0.05）；B组的术中低血压、心动过缓发生率低于A组（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应对比（n，%，n=60）

3 讨论

由于老年人群的特殊性，对麻醉药物的耐受性不及青壮年，应用麻醉药物后可能引起术中低血压、心率过低等并发症，还可能影响术后的排尿功能与下肢运动功能[5-6]，麻醉风险更高，选择麻醉方案应十分谨慎。

本研究发现CSEA、超声引导下F-SNB两种方式麻醉效果相当。CSEA这种脊髓麻醉的方式起效快，药物注射入蛛网膜下腔或硬膜外腔，直接作用于神经和细胞膜上，快速阻滞感觉神经和运动神经，且阻滞完全[7]。超声引导下F-SNB可提升穿刺的准确性，使麻醉药液准确注射到股神经、坐骨神经附近，并使得上述神经支配区域的功能暂时丧失，发挥神经阻滞的作用，阻断伤害性刺激产生的神经冲动传至中枢系统神经，提高神经感受痛觉电信号的阈值，达到镇痛的目的[8]。

下肢骨折行手术治疗的患者，由于手术操作创伤和疼痛均会导致应激反应激活，患者的肾上腺轴功能和醛固酮系统功能亢进，表现为代谢率高、血清ACTH和COR分泌增多[9]，本研究发现超声引导下F-SNB能减低老年下肢骨折患者的术后血液高凝状态，且能减轻术后应激。究其原因，超声引导下的股神经、坐骨神经可有效阻滞相关区域内的交感神经，实现联合镇痛，神经向上传导通路受到抑制，减轻患者术后疼痛应激和炎症反应，减少ACTH、COR分泌；还能促进血管扩张，增加血流速度，改善血液高凝状态。

老年人群的往往有冠脉病变、脑血管病变、心肺功能疾病，更易出现术中低血压、心动过缓等并发症。本研究发现：两组术中的寒战、头痛、恶心呕吐的发生率无显著差异；B组术中的低血压、心动过缓并发症显著低于A组，与甘宁[11]的研究结果一致，该报道显示超声引导下F-SNB患者的低血压（2例）、心动过缓（1例）显著少于行CSEA患者的低血压（9例）、心动过缓（7例），除此之外，该报道还发现，行F-SNB麻醉患者的排尿恢复时间与下肢运动功能恢复时间更短。

综上，超声引导下F-SNB与CSEA应用于老年下肢骨折患者的阻滞效果相当，前者的优势在于能降低血液高凝状态，并减轻应激反应，且术中的低血压、心动过缓等事件风险更低，安全性更高。