丁乔 石贵新 杨开华

(遵义医科大学 1第三附属医院神经外科,贵州 遵义 563000;2附属医院神经外科)

垂体瘤是发生在垂体前叶的一种良性肿瘤,在青壮年人群中多见,可能出现头痛、失明、心力衰竭等症状,容易发生脑血管意外、水电解质、感染等多种术后并发症,严重者还会丧失劳动力,甚至死亡〔1,2〕。目前临床多采用手术治疗,结合药物及放射治疗,而老年人身体功能逐渐衰退,且通常合并高血压、糖尿病等多种基础疾病,手术耐受性较差,术后并发症发生率较高,影响患者康复〔3,4〕。传统经颅肿瘤切除术暴露有限,且切除范围较广容易造成患者神经功能障碍及内分泌功能失调,不利于术后早期康复。随着外科技术的进步,临床治疗垂体瘤患者主张实施经鼻孔蝶窦入路切除手术,该手术方法具有疗效确切、创伤小、术后并发症少等优势〔5〕。经显微镜下经鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤手术在临床中获得了较好的疗效,但其操作空间较小,对手术操作者要求极高,难以将肿瘤完全清除。近年来,随外科技术的不断发展及神经内镜的广泛运用,神经内镜下经鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术也逐渐得到完善〔6,7〕。本研究探讨不同微创手术方式经鼻孔蝶窦方案治疗老年垂体瘤患者的疗效及其对围术期指标、术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2022年1月遵义医科大学第三附属医院择期行经鼻蝶入路垂体瘤切除术的60例垂体瘤患者,按照数字表法随机分为观察组和对照组各30例。纳入标准:患者均符合《2017年世界卫生组织垂体肿瘤最新分类》〔8〕中相关诊断标准,且病理检查结果确诊为垂体瘤;年龄>60岁。排除标准:既往存在手术史;精神或语言障碍患者;存在肝、肾、肺等重要器官功能障碍患者;合并免疫性疾病患者;合并其他肿瘤患者;血压、血脂偏高及糖尿病心脏病患者;临床资料不完整患者。本研究已就研究内容和目的与患者及家属详细沟通并签署知情同意书。医院医学伦理委员会已批准本项研究开展。两组性别、年龄、病程及影像学资料无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法 所有患者在术前3 d给予泼尼松龙片(浙江仙琚制药股份有限公司;国药准字H33021098;5 mg×100片 片剂),口服,5 mg/次,3次/d。术前2 d采用氯霉素眼药水〔四川美大康华康药业有限公司;国药准字H51022519;8 ml:20 mg 眼用制剂(滴眼剂)〕滴鼻,术前1 d清洗鼻腔,修剪鼻毛。患者手术时全麻,成功后取仰卧位,头部后仰15°。鼻腔常规消毒铺巾,均于右鼻孔操作,给予0.1%肾上腺素(厂家:遂成药业股份有限公司;国药准字H41021054;规格:1 ml:1 mg×10支 注射剂)收缩鼻黏膜血管。对照组实施显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术,在显微镜引导下找到双侧蝶窦开口,在患者鼻中隔上方1 cm左右位置保持2 cm将黏膜切开,暴露蝶窦前壁并将其凿除,并在鞍底前下侧打开1个 1.0～1.5 cm直径的骨窗,穿刺后在显微镜下对鞍内肿瘤进行确认并清除。手术完成后,对鼻中隔软骨进行复位,采用油纱条填塞双鼻腔。观察组实施神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术,在神经内镜引导,找到蝶筛隐窝内蝶窦开口,沿着鼻中隔后部及蝶窦前壁上缘弧形切开鼻黏膜,显露蝶窦前壁并将其凿除,使其形成直径1.5～2.0 cm骨窗,穿刺后在显微镜下对鞍内肿瘤进行确认并清除。观察组垂体瘤患者肿瘤切除方法同对照组垂体瘤患者保持一致。手术完成后,对鼻中隔软骨进行复位,采用油纱条填塞双鼻腔。两组均由医院同一团队实施手术。

1.3观察指标 (1)比较两组术后疗效〔9〕,显效:术后经影像学检查无异常,生化指标恢复正常范围,内分泌功能恢复正常;有效:术后经影像学检查垂体瘤体积明显缩小,生化指标基本恢复正常范围,内分泌功能基本恢复正常;无效:术后经影像学检查垂体瘤体积无明显变化,生化指标无任何改善,内分泌功能无任何改善。总有效率=显效率+有效率。(2)比较两组围术期相关手术指标(手术时间、术中出血量和住院时间)。(3)记录术后3个月并发症,包括尿崩症、脑髓液漏、颅内感染和视野障碍加重。(4)在患者手术前及术后1 d空腹状态下采集静脉血5 ml,离心分离取上清液,采用电化学发光法检测血清泌乳素(PRL)、生长激素(HGh)、促肾上腺皮质激素(ACTh)水平。(5)比较两组术后6个月生活质量:采用生活质量量表(SF)-36〔10〕评估患者术后6个月生活质量,包括心理功能、躯体功能、社会功能、健康状态等4个方面,每个方面总分 100 分,患者根据自身情况进行自我评分。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 观察组总有效率(93.33%,其中显效18例、有效10例、无效2例)明显高于对照组(73.33%,其中显效15例,有效7例,无效8例;χ2=4.320,P=0.038)。

2.2两组围术期相关手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量和住院时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关手术指标比较

2.3两组术后并发症比较 观察组术后总并发症发生率(10.00%,其中尿崩症2例、脑髓液漏1例)和对照组(33.33%,其中尿崩症、脑髓液漏各3例、颅内感染2例、视野障碍加重1例)差异无统计学意义(χ2=3.750,P=0.053)。

2.4两组手术前后激素水平比较 两组术前血清PRL、HGH和ACTh水平无明显差异(P<0.05)。术后,两组血清PRL、HGH和ACTh水平明显下降,且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后激素水平比较

2.5两组术后6个月生活质量评分比较 观察组心理功能、躯体功能、社会功能、健康状态评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后6个月生活质量评分比较分)

3 讨 论

垂体瘤是人体内分泌系统的一种肿瘤,其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤,位居颅内肿瘤第三位,其发生可造成内分泌功能紊乱,影响患者正常生长、代谢等生物学过程〔11〕。以往人们普遍认为老年垂体瘤患者比较少见,但随着老龄化社会加重及新检查技术的提高,老年垂体瘤患者也越来越多〔12〕。传统经颅入路显微手术视野开阔且清晰,但是对患者的创伤较大,手术安全性低,且术后容易诱发一系列并发症,临床疗效并不理想。随着微创技术的发展,经鼻蝶入路微创手术借助显微镜和内视镜逐渐在临床应用,在垂体瘤治疗方面获得了革命性进展。

本研究结果显示,行神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术的老年垂体瘤患者疗效明显高于行显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术患者,这与郑涛等〔13〕结果基本一致。分析其原因可能是神经内镜下经鼻蝶切除垂体手术,视野清晰,不仅可直观看到肿瘤组织,有效切除深部残留的肿瘤组织、瘤腔侧壁肿瘤组织及鞍上、鞍旁肿瘤组织,提高垂体肿瘤切除率〔14〕。垂体瘤患者通常表现为视神经功能障碍、激素水平增高,手术治疗可在一定程度上缓解肿瘤对视神经组织的压迫,改善正常垂体功能,纠正内分泌功能失调。本研究结果说明,神经内镜下经鼻蝶入路对老年垂体瘤患者行肿瘤切除术疗效确切。研究显示〔15〕,采用神经内镜下经鼻孔蝶窦入路对老年垂体瘤患者进行垂体瘤切除可缩短手术时间,减少术中出血量,促进患者早日恢复,这与本研究结果基本相同。分析其原因可能是神经内镜在光学照明功能下手术视野清晰,可最大程度减少对蝶窦前壁的磨除,准确切除垂体肿瘤组织,进而降低术中出血量,缩短手术时间。

尿崩是鞍区肿瘤术后常见并发症,对于老年患者采用经鼻蝶入路对患者损伤程度较小。而在神经内镜下经鼻孔蝶窦入路在处理鞍上和鞍旁区域时视野更清晰,有研究显示〔16〕,采用神经内镜下经鼻蝶切除垂体手术治疗老年垂体瘤患者效果优于显微镜下经鼻蝶切除垂体手术治疗老年垂体瘤患者更具有优势。本研究说明,采用神经内镜经鼻蝶切除垂体手术治疗老年垂体瘤患者可明显减少术后并发症的发生率。分析其原因可能是经鼻蝶切除垂体手术在神经内镜引导下能克服盲区,能有效识别肿瘤组织和正常垂体组织,最大程度避免手术对患者正常垂体组织的损伤,进而降低术后可能发生并发症的概率。本研究结果说明,神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术方案治疗患者能降低术后并发症发生的可能性,该治疗方案具有一定可行性。本研究结果说明,神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术可以更好地改善老年垂体瘤患者血清激素水平。分析其原因可能是神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术只需扩大蝶窦开口就可以完全暴露蝶鞍区,术中完整切出瘤体,使得垂体瘤患者激素水平得到有效控制。既往研究显示〔17〕,老年垂体瘤患者实施神经内镜下经鼻蝶入路垂体肿瘤切除术治疗后,生活质量得到明显改善,这与本研究基本一致。这可能与神经内镜下经鼻蝶入路垂体肿瘤切除术对机体损伤较小,术后恢复快有关,进而有利于老年垂体瘤患者生活质量的改善与提高。

综上,老年垂体瘤患者行神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术后疗效明确,有利于缩短手术时间,减少术中出血量,降低术后并发症发生率,促进患者康复,改善术后生活质量。本研究样本量偏小,且为单中心研究,可能存在研究数据偏差,进而可扩大样本量,联合多家研究中心进行深入分析。