徐涛 朱忆萍 唐明美

(遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院,贵州 遵义 563000)

急性脑梗死(AIS)多发于中老年人,具有起病急骤、发率高、致残率高、病死率高等特点〔1〕。相关研究表明,颈动脉粥样硬化(CAS)是AIS的主要病理基础,约有70% AIS患者存在CAS斑块〔2〕。CAS斑块分为稳定斑块、不稳定斑块,其中不稳定斑块内部易发生破裂、出血,再次诱发AIS〔3〕。因此,准确评估老年AIS患者CAS斑块性质,有助于指导临床制定针对性预防措施,预防AIS发生及发展。超声造影可从血流、回声、频谱等多个方面观察AIS患者CAS斑块,反映斑块类型,但其评估结果具有一定的主观性,应用受限〔4,5〕。超声弹性成像利用声脉冲辐射力成像原理和剪切波传播原理,可测量CAS斑块的弹性及硬度,正确把握老年AIS患者CAS斑块的性质〔6〕。超声造影联合超声弹性成像或可提高对老年AIS患者颈动脉硬化的评估价值。以往研究主要聚焦于超声造影对AIS患者CAS斑块方面的评估,但对于超声弹性成像评估CAS斑块的相关报道较少。本研究将超声造影与超声弹性成像联合用于老年AIS患者CAS斑块的评估,并分析其对CAS斑块的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取遵义医科大学第三附属医院2019年5月至2021年5月收治的老年AIS患者100例,年龄62～78岁,平均(70.79±4.68)岁;起病至入院时间4～18 h,平均(8.54±2.33)h;基础疾病:高血压32例,糖尿病17例,高脂血症12例。入组标准:(1)AIS符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔7〕的诊断标准:急性起病;局灶神经功能缺损;AIS症状/体征持续24 h以上,CT检查可观察到责任病灶;排除非血管性病因;无脑出血。(2)存在CAS斑块且颈动脉中膜厚度≥1.5 mm;(3)可耐受超声造影和超声弹性成像检查;(4)首次确诊;(5)年龄>60岁;(6)家属签署知情同意书。排除标准:(1)合并肝肾代谢障碍;(2)合并大动脉炎;(3)合并恶性肿瘤;(4)近3个内有心绞痛、心肌梗死、心律失常等;(5)对造影剂过敏;(6)合并肺动脉栓塞、肺气肿等肺部疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2动脉粥样硬化斑块稳定性评估及分组方法〔8〕患者均于入院时行数字减影血管造影(DSA)检查,采用德国西门子公司提供的Artis Zeego型DSA机,患者取平卧位,采用利多卡因进行局部麻醉,穿刺右侧股动脉,置入5F血管鞘,探查颈总动脉及其分支,测量斑块体积、成分及类型;根据检查结果将斑块分为软斑块、混合斑块和钙化斑块,其中软斑块<60 HU,混合斑块60～130 HU,二者均为不稳定斑块;钙化斑块>130 HU,为稳定斑块。

1.3超声造影联合超声弹性成像检查方法 指导患者取仰卧位,头部偏向一侧,充分暴露颈部,采用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司,型号:IU 22)进行检查,配备L12-5线阵探头和QLAB分析软件;嘱患者检查前平静呼吸,尽量避免吞咽运动;首先,在常规颈动脉超声下探查颈总动脉和内外动脉,观察斑块及动脉狭窄情况;选取测得颈部动脉分叉处的最大厚度斑块,将其作为优选斑块,测量斑块大小,锁定斑块位置;保持超声探头与血管平行,测量斑块厚度及长度,若斑块形状不规则,可保持超声探头与血管垂直,探测斑块最大厚度;造影剂选用六氟化硫微泡造影剂,取1.5 ml六氟化硫混合溶液静脉注射,之后用生理盐水5 ml冲管;采用QLAB软件分析斑块,选取感兴趣区,手动描记斑块及管腔轮廓,记录斑块面积、灌注情况;软件自动生成时间-强度曲线,获得动态血管模型曲线,记录斑块达峰时间(TTP)与最大增强强度(Imax),计算斑块相对管腔的最大增强密度(Dmax),连续测量3次,取平均值。开启弹性成像模式,设置线阵探头频率为2～10 MHz,根据斑块大小进行多区域检查,完整覆盖斑块,医师指导患者暂时闭气,向探头处施压,待图像稳定后实施声像图采集,记录感兴趣区域,存储弹性成像图,启动定量工具描记斑块轮廓,测量斑块平均杨氏模量值(Emean)、最大杨氏模量值(Emax)及最小杨氏模量值(Emin);连续测量3次,取平均值。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件,计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验,符合正态分布的计量资料,进行t检验;绘制受试者工作特征(ROC)曲线,获得曲线下面积(AUC)采用超声造影联合超声弹性成像评估CAS斑块的价值,AUC<0.50表示无评估价值,≥0.50且<0.70价值较低,0.70～0.90价值中等,>0.90价值高。

2 结 果

2.1两组血管造影、超声弹性成像参数比较 不稳定斑块组Imax值显著大于稳定斑块组,TTP、Emax值显著小于稳定斑块组(P<0.05);两组Dmax、Emean、Emin差异不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组血管造影、超声弹性成像参数比较

2.2超声造影联合超声弹性成像评估CAS斑块的价值 将超声造影联合超声弹性成像检测的参数(TTP、Imax、Emax)作为检验变量,将CAS斑块类型作为状态变量,绘制ROC曲线,结果显示,TTP、Imax、Emax单独及联合评估老年AIS患者CAS斑块的AUC均>0.7,均具有一定的评估价值,且以联合评估价值最佳。见表2、图1。

图1 超声造影联合超声弹性成像对老年AIS患者CAS斑块评估价值的ROC曲线

表2 超声造影联合超声弹性成像评估CAS斑块的价值

3 讨 论

CAS是AIS发生、发展的重要病理基础,动脉粥样硬化病变初期,动脉管壁在炎症损伤、脂肪沉积等因素作用下,出现动脉中膜增厚现象,而随时间进展,逐渐形成CAS斑块。若未能及时诊治,粥样硬化斑块可脱落、破裂,堵塞血管腔,影响多器官血液供应,危及患者生命安全〔9,10〕。因此,尽早评估AIS患者CAS斑块形态、大小等信息,对延缓AIS患者病情进展,改善其预后具有重要意义。

超声造影通过造影剂产生的微泡作为散射体,可准确检测出斑块内新生血管,反映斑块稳定性〔11〕。超声弹性成像可评估斑块弹性大小,区分不同类型斑块〔12〕。二者均可用于老年AIS患者CAS斑块的评估,但两种技术联合应用是否能提高老年AIS患者动脉粥样硬化斑块的评估价值尚未阐明,仍需进行更深一步的探讨。

本研究表明,超声造影生成的时间-强度曲线可清晰反映斑块内新生血管的造影剂流速及流量,进而获取TTP、Imax等参数〔13,14〕,其中TTP增大,说明斑块内新生血管数量增多,此时斑块稳定性较差,极易发生破裂、出血,诱发老年AIS患者再次脑梗死〔15〕。Imax值是反映斑块内血流信号强度的一项参数,Imax值增大,说明斑块内血流丰富,进入微血管床的总微泡数量增加,斑块不稳定性增强〔16〕。因此,超声造影检测的TTP、Imax参数可准确反映老年AIS患者CAS斑块的稳定性。超声弹性成像检测的Emax参数是反映CAS斑块软硬度的一项参数,Emax值增大,说明斑块硬度增加,稳定性增强,多为钙化斑块;若超声弹性成像检测的Emax值较小,表示斑块硬度小,弹性较差,这种斑块通常为软斑块或混合斑块,即不稳定斑块〔17,18〕。本研究证实,超声造影联合超声弹性成像对老年AIS患者CAS斑块具有较高的评估价值。

此外,本研究还存在以下局限:超声弹性成像检查采用探头手动加压方法测量斑块弹性,操作者手法、频率等可能会对最终检查结果产生影响;当老年AIS患者颈动脉有多个斑块时,超声造影仅选择其中最厚的斑块进行测量,但此斑块可能不是新生血管数量最多的,也不是造成破裂的主要斑块。未来临床在评估CAS斑块类型时,还应选择受到培训的医师对患者进行超声弹性成像检查,且应全面评估老年AIS患者颈动脉斑块,以提高超声造影对CAS斑块评估的准确性。