严志勇 汪涛 吴浩 许旭 樊倩楠

舒芬太尼是一种阿片类镇痛药物,具有较强的镇痛效果,常用于手术病人术后静脉镇痛[1-2]。研究提示,舒芬太尼的术后镇痛效果与病人体质量有一定的相关性[3]。既往临床工作中,术后病人的舒芬太尼静脉镇痛常给予相同的追加剂量、背景剂量与间隔时间,对于体质量较高病人容易出现镇痛不足,而对于体质量较低病人容易出现镇痛过度或呼吸抑制。为降低术后镇痛不足或镇痛过度的发生概率,根据病人的体质量,给予个体化术后静脉镇痛方案,能够使镇痛效果更安全和有效。但这种术后镇痛方法仍可能会表现出个体化的镇痛效果差异。手术病人的胖瘦程度与个体化镇痛效果差异的关系如何,仍不是特别清楚。

胸腔镜下肺癌根治术后的疼痛程度较为剧烈,常达到中、重度疼痛,疼痛程度随着咳嗽及呼吸运动而加剧,不利于病人术后的快速康复[4-5]。本研究选取行胸腔镜下肺癌根治术的老年病人168例为研究对象,比较不同胖瘦体型老年病人围术期舒芬太尼个体化镇痛效果,旨在为麻醉医生对胸腔镜下肺癌手术病人实施更加安全有效的镇痛服务提供依据,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2022年6月于南京医科大学附属宿迁第一人民医院行胸腔镜下肺癌根治术的老年病人168例为研究对象,根据病人的BMI进行分组,其中,BMI<18.5的病人为A组(45例),BMI为18.5～24.0的病人为B组(71例),BMI>24.0的病人为C组(52例)。本研究经医院伦理委员会审批通过(批号:科伦181365)。3组病人的年龄、性别、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术部位、液体入量、出血量、尿量及手术时间等一般情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。样本量的计算根据前期预试验术后24 h切口VAS评分>3分需行镇痛补救,使用PASS软件,确定α=0.05,检验效能1-β=0.8,计算样本量为32,考虑到可能会有20%失访率,每组至少需要40例病人。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:(1)行胸腔镜下肺癌根治术;(2)年龄>60岁;(3)ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级;(4)病例资料齐全。

1.2.2 排除标准:(1)术前合并凝血功能异常的病人;(2)合并心、脑、肝、肾等器官器质性病变的病人;(3)合并精神或神经系统疾病的病人;(4)BMI>35.0的病人;(5)无法配合进行疼痛程度评定的病人;(6)酗酒或阿片类药物依赖的病人;(7)麻醉药物过敏的病人;(8)胸腔镜手术中转为开胸手术的病人。

1.3 麻醉方法 所有病人进入手术间后,连接监护仪,监测无创血压、心电图与脉氧饱和度等,行有创桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺,在全麻诱导前,行超声引导下单次竖脊肌平面阻滞。病人侧卧于手术床,常规消毒铺巾后,使用高频线性超声探头在矢状位纵向定位出T5棘突,再外移3 cm定位出T5横突,平面内进针触及T5横突骨质后,回抽无血,推注0.375%的罗哌卡因30 mL,阻滞范围达T3～T9即为阻滞成功。

病人的全麻诱导为依次静脉推注依托咪酯0.3 mg/kg(江苏恩华药业股份有限公司,批号:YT191021)、1%丙泊酚1.5 mg/kg(北京费森尤斯卡比医药有限公司,批号:16QD1053)、顺阿曲库铵0.2 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号:191002BL)、舒芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司,批号:11A05241)。行双腔支气管导管插管后,连接麻醉机进行容量控制模式通气(潮气量为6 mL/kg,呼吸频率为14～18次/min,吸呼比为1∶2)。全麻术中维持药物为静脉泵注1%丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)(宜昌人福药业,批号:10A07131)、顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/(kg·h)及吸入七氟醚1%～2%(上海恒瑞医药股份有限公司,批号:19100331)。根据术中麻醉深度,调整麻醉维持的丙泊酚、顺阿曲库铵及吸入七氟醚用量,术中出现严重的血流动力学变化时给予血管活性药物。手术结束后,送入麻醉术后恢复室(PACU)进行复苏,拔除气管导管,满足Steward评分≥4分后,将病人送回病房。

1.4 术后镇痛方法 手术结束后,连接静脉镇痛泵(无线智能泵),药液配方为舒芬太尼2μg/kg+生理盐水共200 mL,锁定时间为15 min,背景剂量为3.0 mL/h,单次追加剂量为2.0 mL。

1.5 观察指标 对病人术后清醒时、术后12 h、术后24 h、术后48 h静息状态及咳嗽状态时的疼痛评分进行评估和比较。疼痛程度的评定采用VAS评分(分值0～10分,得分越高,病人的疼痛程度越重)。统计3组术后12、24及48 h镇痛泵累计按压次数(根据无线智能泵系统后台计量的按压次数进行计数)并进行比较;对3组病人恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒及过度镇静等术后镇痛不良反应发生情况进行统计和比较。

2 结果

2.1 3组病人的静息痛评分比较 3组病人静息痛评分的时间、组间以及时间与组间的交互效应均有统计学意义(F组间=12.266,F时间=16.069,F交互=5.345,均P<0.05);3组病人在术后清醒时及术后12 h的静息痛评分差异均无统计学意义(P>0.05);在术后24 h及术后48 h,与A组病人相比,B组及C组病人的静息痛评分显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组病人在不同时刻的静息痛评分比较 分)

2.2 3组病人咳嗽痛评分比较 3组病人咳嗽痛评分的时间、组间以及时间与组间交互效应均有统计学意义(F组间=4.796,F时间=65.961,F交互=3.529,均P<0.05),3组病人在术后清醒时、术后12 h及术后24 h的咳嗽痛评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而在术后48 h,与A组相比,B组及C组的咳嗽痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组病人咳嗽痛评分比较 分)

2.3 3组病人镇痛泵按压次数比较 术后12 h,3组病人镇痛泵按压次数差异无统计学意义(P>0.05),术后24 h、48 h,B组、C组镇痛泵按压次数明显少于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组病人不同时刻镇痛泵按压次数比较 次)

2.4 3组病人镇痛相关不良反应发生率比较 3组病人主要不良反应为恶心呕吐、皮肤瘙痒及过度镇静,无呼吸抑制发生,3组间镇痛不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 3组病人镇痛相关不良反应发生率比较(n, %)

3 讨论

与传统的开胸下肺癌根治手术相比,胸腔镜下肺癌根治术具有切口小、术后恢复快等特点。由于胸腔镜下肺癌根治术手术部位神经分布较多,手术操作会造成肋间肌肉的分裂,导致肋骨与肋间神经的损伤。此外,手术切口、胸腔引流管与胸膜的炎性反应都会导致胸腔镜下肺癌根治术病人术后的疼痛程度较重[6-7]。如果不能较好地控制术后疼痛,病人因害怕疼痛而不敢咳嗽,痰液容易聚积在肺部,低氧血症、肺不张及肺部感染等并发症也会随之发生,严重影响病人的预后,不利于病人术后快速康复的实现。

目前在临床上,各种神经阻滞应用于胸科手术病人的术后镇痛[8-10],在此基础之上给予术后持续静脉镇痛,能够与神经阻滞镇痛作用互相补充,发挥更好的镇痛效果。给予个体化舒芬太尼术后静脉镇痛,临床通常选用的剂量为1～2μg/kg,由于胸腔镜下肺癌根治术病人术后疼痛较剧烈,本研究选取2μg/kg的镇痛剂量[3-4],考虑到本研究的研究对象均为老年病人,故未继续增大舒芬太尼的用量。

关于不同BMI的人对疼痛的敏感程度如何,目前仍未明确,不同的报道结果有一定的差异。Torensma等[11]的研究提示,BMI较高的病人对疼痛不够敏感。也有研究得出相反的结论,人体的BMI越高,其对疼痛越敏感[12]。Agcaoglu等[13]的研究认为,BMI≥30的病人术后镇痛每千克体质量所对应的舒芬太尼剂量要小于BMI<30的病人,但对于BMI<30的病人未做进一步的分组。目前,关于BMI<18.5、18.5～24.0及>24.0的3组病人按体质量进行舒芬太尼术后静脉镇痛剂量如何调整,仍未有确切的依据。本研究中,给予2μg/kg舒芬太尼的个体化术后镇痛剂量,BMI<18.5的体型较瘦病人,术后24、48 h的静息痛评分,术后48 h的咳嗽痛评分,术后24、48 h的镇痛泵按压次数均明显高于BMI正常(BMI为18.5～24.0)、超重或肥胖(BMI>24.0)的病人,表明随着时间推移,神经阻滞药物镇痛作用逐渐减退,按体质量给药,体型较瘦的病人容易出现疼痛阻滞不全,这与杨贵英等[3]的报道结果类似。

本研究中,3组老年病人的镇痛不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05),这可能与本研究选取2μg/kg的舒芬太尼镇痛剂量属于安全剂量范围有关。超重或肥胖病人的脂肪组织明显增加,麻醉药物表观分布容积明显高于BMI正常的病人,而舒芬太尼具有较高的脂溶性且有高达90%的蛋白结合率,超重或肥胖病人的舒芬太尼等麻醉药物的代谢时间明显增加[14-15]。目前,对于超重或肥胖病人的术后镇痛使用的药物剂量,常建议按照瘦体重进行给药,但对于BMI<18.5的病人的给药剂量,仍未有明确的依据。

综上所述,BMI可能影响行胸腔镜下肺癌根治术的老年病人舒芬太尼个体化镇痛效果,对于BMI<18.5的老年病人,按体质量进行个体化剂量术后镇痛时,可以适当地增加舒芬太尼静脉镇痛剂量,但增加多少,仍有待进行大样本、多中心及更加深入的研究。