袁艺丹 刘增 卢锡华

最新流行病学统计调查显示,肺癌占据我国癌症发病率和死亡率首位[1]。现今,胸腔镜辅助下肺癌根治术是治疗肺癌的主要方式,术中需进行单肺通气(OLV),OLV期间会出现肺内分流(Qs/Qt)和通气/血流比(V/Q)失调,导致氧合下降,甚至发生严重的低氧血症[2]。老年病人的呼吸系统功能随年龄增长而减退,肺顺应性、肺泡表面积及呼吸中枢对低氧的敏感性均下降,在OLV期间易发生低氧血症。有学者认为,术前使用抗胆碱药物可以改善病人肺功能[3],格隆溴铵是一种高选择性季胺类抗胆碱药物,主要作用于平滑肌和腺体的M3受体,而对中枢神经系统M1受体和心肌M2受体无明显作用[4]。术前应用格隆溴铵可以有效地抑制腺体分泌,扩张支气管并改善肺功能,同时对病人心血管系统影响较小[5]。此外,因其不易通过血脑屏障的药理特性,格隆溴铵对中枢系统的影响更小,不影响围术期老年病人的认知功能[6]。本研究在老年病人行胸腔镜肺癌根治术前应用格隆溴铵,观察其对病人肺功能及肺内分流率的影响,讨论格隆溴铵作为术前用药是否可以改善老年病人OLV期间低氧血症的发生率。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2022年5～8月于本院拟行胸腔镜肺癌根治术的老年病人90例,其中男51例,女35例。入选标准:(1)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;(2)年龄65～80岁,BMI<30。排除标准:(1)脑血管疾病病史,如脑卒中、短暂性脑缺血发作;(2)患有其他严重系统性疾病(严重的心脏、肾脏或者肝脏疾病)的病人;(3)既往患有慢性肺部疾病,如COPD、支气管哮喘等;术前PaO2<70 mmHg或者肺部感染者;(4)严重的免疫系统、内分泌系统以及血液系统疾病病史;(5)麻醉药物过敏者;(6)恶性高热或恶性高热家族史。剔除标准:(1)术中因其他原因改变手术方式;(2)术中出现意外情况,如大量失血、心跳骤停等;(3)术中OLV时SpO2难以维持在90%以上。研究经本院医学伦理委员会审核通过(2022-KY-0109-002),所有病人及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 样本量估算及分组 按照随机数表法将病人分为格隆溴铵组(G组)和对照组(N组)。本研究主要观察指标为Qs/Qt,结合预试验情况,在OLV 30 min后G组Qs/Qt为(26.7±9.3)%,N组为(37.8±6.5)%。在检验效能为0.8,检验水准为0.05的情况下,计算出每组样本量为40例,考虑临床研究中失访率为10%～20%,本研究每组随机纳入45例病人。

1.3 麻醉诱导与维持 病人术前常规禁饮禁食。入室后开放外周静脉,监测无创血压(BP)、SpO2、心电图(ECG)、肌松监测、脑电双频指数(BIS)。局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压,局麻下行超声引导下右颈内静脉穿刺置管。气管插管前10 min,G组病人静脉注射格隆溴铵5μg/kg(成都苑东生物制药股份有限公司,批号:H20203546),N组病人静脉注射等量0.9%氯化钠注射液(石家庄四药有限公司,批号:H13023200)。充分预充氧后开始麻醉诱导,2组均给予依托咪酯0.25 mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,待BIS达到45～55、4个成串刺激(TOF)=0时插入可视双腔支气管导管,调整导管位置满意后行机械通气。2组均靶控输注丙泊酚2.5～3.5μg/mL维持麻醉,持续静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min),根据BIS、肌松监测调整麻醉深度并追加罗库溴铵,使BIS维持在45～55、TOF=0,术中应用血管活性药物维持血压、心率波动幅度在基础心率的20%以内。手术结束前5 min停止使用麻醉药物,待病人清醒及4个成串刺激比值(TOFr)>0.9,符合拔管指征后予以拔除气管导管,送往麻醉后恢复室(PACU)观察,完全苏醒后返回病房。

1.4 观察指标 (1)记录OLV时间、手术时间、出血量、补液量、尿量、手术侧肺例数。(2)于入室后(T0)、气管插管后双肺通气15 min(T1)、OLV 15 min(T2)、OLV 30 min(T3)、OLV 40 min(T4)、OLV 50 min(T5)6个时点记录HR、平均动脉压(MAP)、SpO2。(3)于T1、T2、T3、T4、T5时刻记录气道阻力(Raw)、肺顺应性(Comp)、气道峰压(Ppeak)。(4)分别采集T1、T2、T3时刻动脉血和颈内静脉血行血气分析并记录PaO2、PaCO2,计算Qs/Qt。相关计算公式如下:CaO2(动脉氧含量)=Hb×1.34×SaO2(动脉血氧饱和度)+PaO2×0.00315;CcO2(肺毛细血管血氧含量)=Hb×1.34×SaO2+(713-PaCO2/0.8)×0.00315;CvO2(混合静脉氧含量)=Hb×1.34×SvO2(混合静脉血氧饱和度)+PvO2(混合静脉血氧分压)×0.00315;Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)×100%。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 N组有1例因出血较多中转开胸,1例因术中SpO2<90%而被剔除,G组有2例术中胸腔镜下操作困难而中转开胸。最终2组均纳入43例病人。2组病人性别、年龄、BMI、术前PaO2以及肺功能1秒率(FEV1/FVC)、手术时间、出血量、补液量、OLV时间、尿量、左/右手术肺占比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组呼吸力学参数变化情况比较 与T1时刻相比,2组病人在T2～T5时刻Raw和Ppeak明显升高,N组病人Comp于T2～T5时刻明显降低,G组病人Comp于T3～T5时刻明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);2组间相比,G组Comp在OLV后T3～T5时刻明显高于N组,Ppeak明显低于N组(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人Comp、Raw、Ppeak比较()

2.3 2组MAP、HR、SpO2比较 2组间相同时点MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05),但2组病人MAP、HR、SpO2随着时间变化而改变(P时间<0.05)。见表3。

表3 2组病人MAP、HR、SpO2比较()

2.4 2组血气分析指标及Qs/Qt比较 与T1时刻比较,2组病人在T2～T3时刻PaO2明显降低(P<0.05),PaCO2、Qs/Qt明显增高(P<0.05)。T2、T3时刻G组Qs/Qt明显低于N组(P<0.05)。见表4。

表4 2组病人PaO2、PaCO2、Qs/Qt比较()

3 讨论

目前,对于接受全身麻醉的老年病人,术前可选择的抗胆碱药物很有限。我国临床常使用的术前抗胆碱药物有阿托品和盐酸戊乙奎醚。阿托品对M受体的各类亚型皆有一定作用,可非选择性地作用于心脏M2受体,从而增加心率,导致心律失常。而老年病人全身各器官系统的功能储备进行性丧失,心肺储备能力下降,围术期易发生心律失常甚至心力衰竭等并发症,所以老年病人和有心脏疾病的病人慎用阿托品[7]。盐酸戊乙奎醚是一种可以选择性作用于M1、M3受体而对心脏M2受体无明显作用的抗胆碱药物,对心率的影响较小[8]。疏树华等[9]发现,术前使用高剂量的盐酸戊乙奎醚可能会通过血脑屏障影响中枢胆碱能系统,导致老年病人出现术后认知功能障碍。因此,格隆溴铵因其高选择性作用于M1受体且不易通过血脑屏障的特性而逐渐被应用于老年病人[10-11]。Thorburn等[12]的研究发现,术前使用格隆溴铵可以有效改善病人肺功能,而且其安全性优于阿托品。

肺顺应性是反映肺组织弹性的指标,可以早期、快速地反映肺实质性改变[13]。有研究显示,在全麻诱导40 min后,正常成年人的肺顺应性呈下降趋势,可能是因为机械通气影响肺泡表面活性物质的代谢途径,使活化的肺泡表面活性物质失活,所以肺顺应性会随着机械通气时间的延长而显著下降[14]。随着年龄的增长,气道和肺泡的弹性回缩力进行性降低,机械通气后老年病人可能会更早出现肺顺应性下降趋势。本研究结果显示,与格隆溴铵组相比,对照组老年病人在OLV后较早出现肺顺应性下降趋势,且下降更为显著。可能是因为格隆溴铵抑制腺体分泌并扩张支气管,减少了肺不张的形成,而且小气道远端的持续开放使肺泡保持扩张状态,避免了肺泡反复扩张和萎陷,增加肺顺应性[15-16]。此外,本研究结果显示同一时刻2组病人的MAP、HR、SpO2差异无统计学意义,这说明术前使用格隆溴铵不会使老年病人发生明显的血流动力学指标波动。因为格隆溴铵对起负反馈调节的M2受体几乎没有作用,所以格隆溴铵并不会使心率增快、心肌氧耗增加。

据文献报道,OLV期间约有9%～27%的病人会出现低氧血症,是术中麻醉管理的挑战[17]。本研究中血气分析监测至OLV后30 min,可以避免因术中阻断或结扎肺血管对Qs/Qt产生的影响,且麻醉诱导后调整吸入气中氧浓度分数(FiO2)为0.7,相比较纯氧可以减少Qs/Qt,改善氧合。在OLV时,非通气侧肺泡塌陷但血流灌注仍在继续,肺内有未经过氧合的血液直接流入左心使得V/Q增加。V/Q失调将会导致肺内分流的发生,使得动脉血PaO2下降,最终导致低氧血症。本研究结果显示,OLV开始后,2组病人的Qs/Qt均增加且PaO2出现明显下降趋势,但T2、T3时刻G组Qs/Qt明显低于N组(P<0.05)。这表明老年病人的氧合功能与肺换气功能在OLV时均受到影响,而在OLV前使用格隆溴铵可改善老年病人肺顺应性,减少肺内分流的发生,从而减轻OLV后的肺损伤。原因可能是格隆溴铵能较好地抑制胆碱能作用,解除小血管平滑肌痉挛,扩张小血管,使得肺动脉压力降低,减轻肺内分流;其还可以降低肺毛细血管静水压,改善肺微循环和肺泡弥散功能,降低气道阻力。综上所述,OLV前给予格隆溴铵可有效改善动脉氧合及减少肺内分流,改善术后肺功能,从而对行肺癌根治术的老年病人有一定的肺保护作用。